消散延迟性肺炎

概述

概述：肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，据估计因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%，接受纤维支气管镜检查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。因此，正确评估所谓消散延迟性肺炎，从而采取恰当的处理，既防止误诊，而且可以避免抗菌治疗不必要的过长疗程或不合理应用，节约医疗卫生资源，并减少抗生素选择性压力和耐药性的产生。

临床表现

临床表现：欲确定肺炎消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面。临床标准虽然属于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。现行习用的临床指标包括肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。影响肺炎消散的因素很多，包括合并症、年龄、病程严重程度和病原体等。

病因和发病机制

发病机制：药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。

【病因】

病因：按照定义，消散延迟性肺炎符合肺炎的自然病程。关于病因的讨论应该主要指不消散肺炎和进展性肺炎。但是3者之间常有重叠，或者很难严格区分，所以这里一并讨论。

1.消散延迟性肺炎通常接受的定义为免疫健全肺炎患者经抗生素治疗热退、症状改善，而第4周胸部X线异常的消散不足50%。尽管X线上消散迟缓，但患者预后良好。

根据炎症消散和纤维化程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步区分为消散性肺炎伴机化、机化性肺炎和炎症后假瘤。

2.不消散肺炎或慢性肺炎指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的抗菌治疗，临床症状和X线异常持续?1月。

3.进展性肺炎指在预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染。

4.病原体因素

(1)特殊病原体感染：特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫(原虫)病。某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病可以出现肺部病变，应特别重视流行病学史。在我国目前存在的问题是对病毒性、真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病、肺吸虫病等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

(2)细菌耐药：其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、医院获得性肺炎等。

5.宿主因素基础疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

6.治疗不当药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差，在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用红外线等物理治疗，有可能减少残留病灶。

流行病学

流行病学：消散延迟性肺炎最常发生于有合并症或基础疾病者，无合并症健康人社区获得性肺炎(CAP)在X线上大多数在4周之内吸收，而有合并症者4周内X线上炎症吸收且完全清晰者仅有20%ｖ30%。合并症随年龄增长而增加，如CAP中年龄＜50岁者合并COPD仅约5%，相反年龄＞50岁者合并COPD者高达30%。

实验检查

实验室检查：白细胞增高为3ｖ4天。

辅助检查

其他辅助检查：CAP严重程度影响肺炎吸收速度。重症CAP在X线上的吸收一般需要10周左右时间，而轻中症CAP吸收时间为3ｖ4周。
不同病原体肺炎吸收速度和临床改善可以有很大差异。肺炎链球菌肺炎在无合并症者其临床改善颇快。据研究肺炎的自然病程或者X线的消散时间可能呈现一个正态分布曲线，并受到多种因素影响。

诊断要点

诊断：消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。

诊断与鉴别诊断

鉴别诊断：有10%ｖ20% 肺炎患者其消散超出一般规律。但是如前所述，肺炎的自然病程受许多因素影响，有些规律尚未完全揭示。消散迟缓尚缺少精确定义，除消散迟缓外，还可能存在其他几种状态，即不消散、进展和复发。

1.消散延迟性肺炎通常接受的定义为免疫健全肺炎患者经抗生素治疗热退、症状改善，而第4周胸部X线异常的消散不足50%。尽管X线上消散迟缓，但患者预后良好。

根据炎症消散和纤维化程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步区分为消散性肺炎伴机化、机化性肺炎和炎症后假瘤。

2.不消散肺炎或慢性肺炎指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的抗菌治疗，临床症状和X线异常持续?1月。

3.进展性肺炎指在预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染。必须强调：

(1)约半数住院CAP患者肺部浸润于疗程的某一阶段特别是早期可见X线上病变有所扩大，只要临床病情无恶化，并不一定表示进展。

(2)在粒细胞减少或缺乏(＜500/mm ³)患者肺炎最初炎症反应削弱，而随着有效治疗特别是粒细胞数量增加，肺部炎症反应恢复，X线上肺浸润阴影增加，不代表病情进展，反而可以是病情改善的标志。

(3)在所谓进展性肺炎有许多并非是感染性的，只是影像学上类似肺炎，如某些肺癌病例。严格地说这种情况不应视为进展性肺炎。

肺炎不消散患者的临床处理首先需要排除非感染性病变。许多疾病可以表现为发热和肺浸润，极易误诊为感染性肺炎(表3)。

要详细搜集临床资料并借助其他影像学技术(如CT、MRI、核素扫描)、组织病理学以及免疫学等进一步检查确诊，请参考有关章节。

预防

预防：就感染性肺炎本身而论，引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确原因，最重要的是病原学诊断，从而选择敏感抗菌治疗。影响肺炎消散的主要因素应区别情况，积极设法去除。

治疗方案及原则

治疗：青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差，在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用红外线等物理治疗，有可能减少残留病灶。

并发症

并发症：肺炎最常发生于有合并症或基础疾病者，无合并症健康人社区获得性肺炎(CAP)在X线上大多数在4周之内吸收，而有合并症者4周内X线上炎症吸收且完全清晰者仅有20%ｖ30%。合并症随年龄增长而增加，如CAP中年龄＜50岁者合并慢性阻塞性肺病(COPD)仅约5%，但年龄＞50岁的CAP中合并COPD者高达30%。

影响X线消散的危险因素包括菌血症、发热或白细胞增高超过6天，年龄＞50岁，合并COPD或酒精中毒(表1)。

流感嗜血杆菌在耉年和吸烟者肺炎中是一种相当常见的病原体。非荚膜株感染病死率低，但病程易于变得迁延，可合并迁延性发热性气管支气管炎。流感嗜血杆菌感染的自然病程很少知晓。影响吸收的危险因素有COPD、恶性肿瘤、糖尿病、酒精中毒和免疫抑制等。军团杆菌是重症CAP的重要病原体，其吸收速度较其他病原体感染者显著为慢，影响因素包括吸烟、酒精中毒、＞65岁、激素致免疫抑制、糖尿病、骨髓移植等。肺炎支原体肺炎X线病变一般持续2ｖ4周，取决于抗生素治疗。40%患者在第4周完全吸收，而第8周时90%患者X线上完全消散。衣原体肺炎X线吸收介于支原体与军团菌之间。合并症导致肺炎消散延迟的因素如表2。

增龄除了增加合并症外，本身可以是影响肺炎吸收的独立因素。50岁以下年轻人肺炎有90%在4周之内消散；相反，50岁以上无合并症患者的CAP在4周内能够吸收者仅30%。

病程和预后

【预后】

预后：有报道流感嗜血杆菌肺炎有71%发生于严重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%见于50岁以上的耉年人、这种侵入性感染常由荚膜株引起，易并发败血症，病死率高。