儿科感染性休克

概述

    根据中华医学会2006年的诊疗建议，脓毒症(sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克(septic shock)，见表13-12和表13-13。

诊断思路

    (一)病史要点
    1．现病史询问是否有发热、畏寒或寒战、腹胀、呕吐、腹泻、脓血便、黄疸、关节痛、皮疹、皮肤黏膜出血、瘀斑、四肢厥冷、皮肤苍白或潮红、尿少或无尿、呼吸困难、头痛、嗜睡、抽搐、意识改变甚至昏迷等。
    2．过去史询问近期是否有皮肤感染病灶，如毛囊炎、疖肿、脓疱疮、新生儿脐炎，或中耳炎、肺炎、肠炎、皮肤烧伤、脑膜炎、细菌性痢疾、败血症、白血病、肿瘤、结缔组织病、急性化脓性胆管炎、心肌炎、急性坏死性胰腺炎等病史。
    3．个人史询问有无接种各种传染病疫苗。
    4．家族史询问家庭成员中近期是否有发热、感染性疾病、脑膜炎、细菌}生痢疾的情况。

    (二)查体要点
    注意血压、脉压差、心率、脉搏、呼吸、神志情况、体温变化及热型，小婴儿、重度营养不良患儿可不发热或表现为体温不升。注意有无精神委靡、烦躁、意识改变、面色苍白或青灰、四肢厥冷、心率加快、脉搏细弱、心音低纯、气促、血压下降、脉压差变小、皮肤出血点、瘀斑、皮疹、关节肿胀、肝脾大、黄疸、腹部压痛、脑膜刺激征、毛细血管充盈时间延长等。

辅助检查

败血症时不高或降低，中性分类增多，核左移，可见中毒颗粒。休克时血液浓缩，可有血红蛋白升高。并发DIC时有血小板减少与凝血功能异常，D-二聚体阳性。CRP升高。败血症者血液或骨髓普通培养、厌氧菌培养和L型细菌培养可呈阳性。流行性脑脊髓膜炎病人的皮肤瘀点涂片可见脑膜炎球菌，脑脊液有化脓性脑膜炎改变。中毒性菌痢者粪便检查有脓细胞、吞噬细胞、红细胞，细菌培养有痢疾杆菌。
2．其他检查根据原发病不同，可进行X胸片、B超、脓肿穿刺检查等。

诊断与鉴别诊断

    1．低血容量性休克多见于大出血、频繁呕吐、腹泻、大面积烧伤、肾病综合征应用利尿剂时，扩容后很快纠正。
    2．过敏性休克见于青霉素或其他药物、血制品、食物过敏，患儿多有过敏原接触史，症状发生极为迅速，有时伴发荨麻疹或血管神经性水肿。
    3．心源性休克多见于暴发性心肌炎、心脏压塞、心律失常、先天性心脏病术后、重症心力衰竭，多有原发病表现，中心静脉压升高，心电图、血液动力学监测有助于鉴别。
    4．神经源性休克多因剧烈疼痛等因素引起，原发病因在诊断中起决定作用。
诊断步骤
    诊断步骤见图13—10。

预防

本急症是因感染而诱发微循环障碍，故积极控制和预防感染加重是关键，针对不同年龄和不同季节，感染病原或疾病谱亦不尽相同，根据流行病学或临床经验做出相应的预防措施。

治疗方案及原则

休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2～2／3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8小时内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用l／3张液体，24小时内输液速度2～4ml／(kg·h)，24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7．25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30％，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使HB>10g／dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液量是否恰当，随时调整输液方案。
    2．血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌流不良表现，可考虑使用血管活性药物以提血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg／(kg·min)。
    (2)血压调整剂量，最大不宜超过20μg／(kg·min)。肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂，儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松，3～5mg／(kg·d)，或甲泼尼龙，2—3mg／(kg·d)，分2～3次给予。
    5．纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10U／kg，皮下注射或静脉输注(注意肝素不能皮下注射)，每6小时一次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。
    6．其他治疗
    (1)保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。
    (2)注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。
    (3)保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。

    (二)治疗步骤
    治疗步骤见图13-11。

病程和预后

感染性休克是儿科危急病症，病死率高达到40％左右，若有多脏器功能衰竭，病死率高达到90％-100％。