患者为老年男性，过去十年反复扪及肛门附近逐渐增大的肿块，此次就诊之前，已经在外院以及我院因为：“骶前囊肿”三度开刀，外院病理诊断均为骶前囊肿，我院第一次手术病理诊断为表皮样囊肿。

入院体格检查发现胸膝位12点方向肛门外侧可及2*2cm质韧肿块，直肠指检发现直肠后壁亦可扪及质韧肿块，未能扪及肿块上缘，肿块活动度差。患者自己觉得此次“骶前囊肿”在原位复发与前三次有所不同的是，此次感觉胀痛更加明显，局部有皮肤温度升高。患者入院时ECOG评分0分。

入院后行盆腔磁共振，结果如图1所示：图1B为此次入我院的磁共振图（黑色箭头所指示，大小为3.2*7.2*5.8cm，可见肿瘤为多房状，囊实性，囊壁有增厚增强），图1A为在我院第一次手术时的磁共振图。

图1

入院评估患者肿瘤位置低，距离会阴皮肤较近，可触及肿瘤下缘。初步判断可性手术完整切除，注意肿瘤性质。

骶前肿瘤手术入路分为经腹入路（transabdominal），后入路（posterior）和经腹部联合后入路（combined abdominal and posterior）三种方案。

前者适用于位置较高的肿瘤，一般推荐肿瘤下缘高于S4平面应用经腹入路。而经骶尾部入路则一般适用于肿瘤上缘低于S4平面。联合入路通常用于肿瘤巨大单一入路难以完成切除的病例。

从术前磁共振显示，此次患者肿瘤位置较低，上缘低于S4平面，可采用患者以前一贯采用的后入路。病人术中摆成折刀位如图2（红线所示为手术切口），主刀医生位于两腿之间，便于操作。

图2

术后病理结果：术后病理诊断为鳞状细胞癌，图3可见典型的角化珠。

图3

后入路切除骶前肿瘤的优势和适应症：

（1）据中山六院的任东林等人回顾了他们单位122例骶前肿瘤切除的病例资料，后入路与前入路或者联合入路相比，前者兼具术中失血量少，手术时间短，住院时间缩短等优势。

（2）后入路在骶前恶性肿瘤治疗中在术野方面具有优势，可针对性合并切除邻近的直肠等器官，精细解剖，保留神经和功能。

（3）任东林等人根据他们的经验提出，肿瘤上缘高于S4并非是后入路的掣肘。在他们报道的101例良心骶前肿瘤中，有33例肿瘤上缘高于S4但经后入路完成手术切除，他们同时认为后入路的极限是S3平面。

骶前皮样囊肿通常被认为和先天发育异常相关，发病率低（四万分之一），大部分病人无任何症状，仅仅在因为其他目的而做盆腔辅助检查发现。骶前皮样囊肿的癌变几率很低，文献报道非常之少。肿瘤长大后会产生压迫症状，如便秘，尿潴留，会阴部的肿物等等。

手术治疗是治愈的关键，无论良恶性，R0切除和手术中避免肿瘤破裂是避免复发的重要因素。本例患者前三次手术后仍然复发甚至癌变，给外科医生一个警示是：手术完整切除太重要了！部分肿瘤巨大的患者切除收，组织缺损巨大，有些需要做盆底修复，可行臀大肌皮瓣游离修复或者补片修复。少数患者需要做转移皮瓣修补缺损（腹直肌皮瓣）。

患者术后分别完成了辅助放疗及化疗，随访截至文章发表时，未见肿瘤复发。

（本文病例报道已发表于Frontiers in Oncology，见参考文献1）

参考文献：

1.Wu X, Chen C, Yang M, et al. Squamous cell carcinoma malignantly transformed from frequent recurrence of a presacral epidermoid cyst: report of a case[J]. Frontiers in Oncology, 2020, 10: 458.

2.Zhang D, Sun Y, Lian L, et al. Long‐term surgical outcomes after resection of presacral tumours and risk factors associated with recurrence[J]. Colorectal Disease, 2021, 23(9): 2301-2310.

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