男 62 岁 主 诉:心悸、头晕6+月,复发加重1+天
现病史:入院前6+月,患者无明显诱因出现心悸、头晕不适,呈阵发性,无视物旋转、无咳嗽咯痰,无胸痛气紧,无肩背部放射痛,无恶心、呕吐,无晕厥、黒曚,无抽搐,无畏寒、发热,双下肢无水肿,无全身疼痛,无腹泻、腹胀、腹痛,发病后患者自行前往当地卫生院,诊断为"慢性支气管炎、原发性高血压病 1级 中危、乙型肝炎、眩晕综合征",经治疗(具体不详)后好转出院。2月前出现心悸、头昏、胸闷在中医院就诊,心电图提示窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞,心脏彩超提示心脏舒张功能降低,给予口服药物(具体不详)后缓解,此后自行停用所有药物。入院前1+天,患者心悸症状复发加重,自诉夜间心跳加快,并伴有胸闷不适,无视物旋转、无咳嗽咯痰,无气紧、肩背部放射痛,无恶心、呕吐,无晕厥、黒曚,无抽搐,无畏寒、发热,双下肢无水肿,无全身疼痛,无腹泻、腹胀、腹痛等不适,今为求诊治,遂入我院急诊科,急诊以"胸闷心悸待诊"收入我科住院治疗。病期患者精神、食欲、睡眠可,大小便如常,体重无明显变化。
追加病例
:2016-09-06 23:20:03
于30年前在硫铁矿工作,在市医院诊断为矽肺,住院三年(具体情况不详)。既往有吸烟、饮酒史,现已经戒烟戒酒,否认其他不良嗜好。无精神创伤史。
体格检查: T36.1℃,P62次/分,R20次/分,BP160mmHg/90mmHg。头颈部未见异常。双肺呼吸音粗糙,未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊无明显扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区闻及杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。肋下未扪及肝脾,未扪及包块,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿,四肢肌张力正常,双下肢肌力4级,生理反射存在,病理征阴性。
追加病例
:2016-09-06 23:21:05
化验
血常规:EO% 7.41 ﹪↑、PLT 74 ×10^9/L↓。肝功:ALT 48.10 U/L↑、AST 40.06 U/L↑、LDH 226.83 U/L↑、DBIL 9.53 umol/L↑。
肝功II(乙肝两对半):HBsAg + 异常、Anti-HBe +、Anti-HBc + 。
尿常规检查:PH 8.00 ↑、结晶71.00 个/ul↑。
肿瘤标志物:AFP 9.93 IU/ml↑。
乙肝病毒DNA定量:1.46E+3IU/ml。
NSE、肌钙蛋白、生化、心肌酶学、血气分析、大便常规未见明显异常。
影像
心电图:窦性心律 电轴右偏+152° 逆钟转 完全性右束支传导阻滞。
心脏彩超:1.心脏形态结构及瓣膜形态活动未见明显异常;2.心动过缓;3.左室收缩功能测值正常、舒张功能减低。腹部脏器:1.肝实质回声改变;2.肝脏囊性占位;3.胆囊壁固醇沉着。
颈椎间盘CT:1.颈椎退行性改变。2.颈3-7椎间盘膨出、突出,请结合临床,必要时MRI检查。
动态心电图:窦性心律 完全性右束支传导阻滞 偶发室性早搏(平均心率59次/分 最快心率99次/分 单个室性早搏1次/24小时,无ST-T改变)。
肺通气功能正常。
胸部CT示:1.双肺纹理显示增多,部分支气管略扩张,左肺上叶见结节状钙化灶;右肺上叶、中叶外侧段及左肺下叶上段见斑片状、点结样、条索样密度增高影,炎变?不除外其他,请结合临床病史,建议治疗后复查。2.纵隔内及双侧肺门淋巴结显影,伴钙化。3.心脏未见明显增大,主动脉及右侧冠状脉硬化。4.右侧胸膜增厚、粘连。5.扫及肝内见结节状低密度影,边界清晰,肝囊肿或其他,请结合相关检查。6.扫及胸椎退行性改变。