活动后胸闷、心前区疼痛3年,加重2天
2016/10/25 12:37:33清澈冷风

【一般情况】性别:女 年龄:78 职业:城镇居民 【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年,加重2天 【现病史】于3年前遇劳累后出现胸闷,心前区不适感,无胸痛,持续约5分钟,休息后可缓解。之后症状反复发作,遇急步行或爬楼后症状加重,症状反复发作,最长持续约10分钟,多数伴心前区疼痛,范围拳头大小,向左肩部放射。含服“救心丸”后症状缓解。曾就诊于我院,经查心电图诊断为“冠心病”扩冠,改善循环治疗后症状好转。近2年来静息中或夜间出现心前区疼痛,发作次数较前频繁。于昨日反复呕吐,并腹泻3次后觉心前区不适,心前区疼痛,伴有憋闷感,不伴大汗,无压榨感。含服“救心丸”后,症状缓解不明显。来我院诊疗。病来无发热,无咳嗽咳痰。无尿频、尿急、尿痛。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍,无抽搐,无肢体运动障碍,无尿便失禁,饮食尚可。睡眠正常。 发现血压增高病史20年,伴头痛,呈张满感。测量血压最高为200/120mmHg。自服氨氯地平,厄贝沙坦降压药,血压波动于150/80mmHg左右。 肾脏功能异常病史5年,肌酐、尿素氮均增高。 腹痛、腹泻病史1天,为3次水样便,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,于当地诊所给予“奈替米星、左氧氟沙星、泮托拉唑”输液治疗后症状缓解不明显,伴肢体乏力。 【既往史】胃出血病史4年,治愈。否认糖尿病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏史。 【查体】神清语明,坐轮椅推入病房。血压128/84mmHg。皮肤黏膜轻度黄染,无出血点,口唇无紫绀,双眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,墨菲氏征阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿,各关节活动自如。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级。双侧腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。 【辅助检查】 心电图:窦性心律,心动过速 ST-T异常。 当天急查 血常规:白细胞19.4×109/L,中性细胞17.28×109/L,中性粒细胞比率88.94%,红细胞3.45×1012/L,血红蛋白 110g/L,红细胞压积0.33,血小板65×109/L。 肾功能:尿素15.2mmol/L,肌酐376umol/L,光抑素4.22mg/L。 肌钙蛋白阴性。 血离子:钾钠氯正常,血糖:正常。 次日晨查: 凝血常规: 凝血酶原时间16.9sec,部分活化凝血酶原时间56.2sec,纤维蛋白原4.323g/L,D二聚体26.8 ng/ml(0-1)。 肝功能 谷丙转氨酶1008.0U/L,谷草转氨酶535U/L,总蛋白58.5g/L,白蛋白30.7g/L,白球比1.1,总胆红素67.9umol/L,直接胆红素43.767.9umol/L,间接胆红素24.267.9umol/L,碱性磷酸酶200U/L,谷氨酰胺转移酶136.0U/L,总胆汁酸40.3umol/L。 尿常规:WBC436/u,RBC94/ul,镜检WBC79/HP,RBC19/HP。 血脂正常。 【初步诊断】 1.冠心病 不稳定性心绞痛? 2.慢性肾功能不全,氮质血症期,高血压肾病? 3.高血压病3级 极高危 4.急性肠炎 5.急性肝炎?胆道阻塞性疾病? 6.低蛋白血症 因家属要求入院第二天转上级医院治疗。 【讨论】 1.该患者急性冠脉综合征的诊断依据是否充分? 2.肝胆系统的疾病应如何解释和鉴别?

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热门评论
闫大夫
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2016/10/27 10:45:15
用户1536655
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诊断急性冠脉综合征的依据不充分
2016/10/26 15:11:03
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