【主诉病史】
患者男，17岁， 【主诉】 以“反复咳嗽咳痰1月余， 【既往史】 确诊‘左肺腺癌’20余天”为主诉于2012-11-05入院。缘于1月余前开始无明显诱因出现阵发性连声咳，痰少色白，咳嗽无昼夜变化，上5层楼感气促，休息后缓解，伴乏力纳差，活动耐量下降，夜间可平卧休息。 “左侧胸腔穿刺+胸膜活检术”，病理（病理号201229626）示：中分化腺癌细胞浸润；免疫组化染色：CEA(+++),CK（H）（+++），CK(L)（+++），SP-B（++），TTF-1(++),CR(-),MC(-),Ki67（60%阳性），P53(-);考虑转移性腺癌，肺部原发性可能性大。多次胸水找瘤细胞见乳头状腺样排列的异型细胞，考虑腺癌细胞。予增强免疫营养支持等治疗。引流胸水后复查胸部CT示：1、左肺下叶支气管远段狭窄、阻塞伴肿块及部分肺不张，考虑肿瘤性病变2、双肺多发病灶，考虑双肺多发MT、部分为癌性淋巴结炎可能，部分伴感染3、左侧液气胸（肺压缩约30%），左侧纵膈少许气肿征；左下胸膜增厚、心包膜及膈肌缘增厚，部分略呈结节状4、双侧锁骨上、左侧腋窝、右肺门、纵膈内多发肿大淋巴结，考虑为MT；5、所摄入上腔静脉类圆形充盈缺损，考虑血栓或瘤栓形成，并侧支循环6、所摄入部分胸椎体改变、肝内多发稍低密度灶，考虑MT可能。 既往体健，否认特殊病史。否认药物及食物过敏史。 【体格检查】 入院查体：T 36.3℃，P 76次/分，R 20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，精神尚可，呼吸平稳，舌体胖大，质淡红，苔薄白腻，脉弦细，舌下脉络迂曲。左颈后触及4枚肿大淋巴结，约绿豆大小，质硬，活动度差，表面皮肤无破溃，余全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管稍向右侧偏移，胸骨无压痛，右侧胸廓较左侧稍饱满，左侧呼吸运动、触觉语颤减弱，左侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减低，右肺叩诊清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

【体检辅查】
血常规：白细胞 8.6 10^9/L，中性细胞% 75.7 %，血红蛋白 141 g/l，血小板 310 10^9/L。二便常规：基本正常。OB阴性。凝血四项：D－二聚体 6976.00 ng/ml，余指标正常；生化全套：白蛋白 27 g/L，碱性磷酸酶 151 IU/L，乳酸脱氢酶 296 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶 233 IU/L，尿素 2.1 mmol/L，肌酐 50 umol/L，钙 1.88 mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原 347.80 ng/ml，糖类抗原125 1404.00 U/ml，糖类抗原153 81.69 U/ml，糖类抗原724 25.60 U/ml，细胞角蛋白19片段 34.28 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 36.31 ng/ml。心电图：窦性心动过速，短P-R间期胸水B超：左侧腋后线第9肋间见深径85mm液性暗区。胸水常规：颜色 黄色 ，透明度 浑浊 ，李凡他 阳性 ，比重 1.025 ，白细胞数 320.00 10^6/L，多核细胞 5 %，红细胞 18-22 个 /HP，单核细胞% 95.0 %，胸水病理：散在及成团恶性肿瘤细胞，腺癌可能性大。 胸部正位片：1、左肺占位性病变；左侧液气胸（肺压缩约75%）；2、右肺弥漫性病变。建议CT进一步检查。CT（平扫+增强）示：1、头颅CT平扫颅内未见明显异常。2、原左肺腺癌复查：目前左肺巨大占位伴部分肺不张，纵隔及左侧腋窝淋巴结转移；右肺病灶，考虑感染，左侧液气胸；右侧胸腔积液。3、肝脏多发低密度灶，系多发转移瘤；脾大；建议进一步检查。血常规：白细胞 8.5 10^9/L，中性细胞% 78.0 %，血红蛋白 135g/l，血小板 360 10^9/L。胸部正位片：1、左中肺野占位性病变；2、左侧液气胸（肺压缩约75%）；3、右肺弥漫性病变痰涂片：找到少量革兰氏阳性球菌，找到奈瑟氏双球菌。痰培养：正常菌群。胸水B超：双侧胸腔积液（左侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径85mm，右侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径31mm）

【诊断】
1.左下肺腺癌并全身多发淋巴结及双肺、骨、肝脏转移（T4N3M1b，Ⅳ期）2.左侧液气胸 3.上腔静脉栓塞