【主诉病史】
主 诉：发现右侧甲状腺肿物6年。 现病史：患者于6年前查体时发现右侧甲状腺肿物，肿物大小约1.0*0.7厘米，不伴有疼痛，不伴有局部皮温升高，无双手细颤、手抖、多梦、失眠、食欲亢进、大便次数增多，无发热、咳嗽、咳痰。未在意，未行特殊治疗，每年查体肿物性状无明显变化，近1年来自觉痰多、声音嘶哑，无胸闷及呼吸困难，为进一步检查和治疗来我院，再次行B超检查，示甲状腺右叶背侧含钙低回声结节，乳头状癌可能性大，并彩超引导穿刺病理学检查，病理结果等待中，为求手术治疗而收入院。患者起病以来，无视物模糊、视力下降，无双下肢水肿、浮肿，无多汗、腹泻、便秘。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无减轻，大便正常，小便正常。 患者于1月前健康查体时发现甲状腺肿物，右侧为主，肿物大小约2.2*1.3厘米，不伴有疼痛，不伴有局部皮温升高，无双手细颤、手抖、多梦、失眠、食欲亢进、大便次数增多，无发热、咳嗽、咳痰。无声音嘶哑，无胸闷及呼吸困难。为进一步检查和治疗来我院，再次行B超检查，示甲状腺右叶低回声结节，左叶背侧可疑低回声结节，建议超声引导下穿刺病理学检查，为求手术治疗而收入院。患者起病以来，无视物模糊、视力下降，无双下肢水肿、浮肿，无多汗、腹泻、便秘。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无减轻，大便正常，小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于河北廊坊安次区，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，已婚，结婚22年，配偶体健，育有1子体健。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；孕1产1，育有1子，均顺产，无流产、早产、手术产、死产，无节育、绝育。 家族史：否认家族性遗传病史。

【体检辅查】
体格检查：体温：36.4℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：121/81mmHg，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉正常，颈部情况见专科查体。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。 专科查体：颈软，气管居中，颈部未见明显肿物。甲状腺右叶上级可触及肿物，肿物大小约1*1cm，质硬，无压痛、震颤、血管杂音。双侧颈部未触及肿大淋巴结。 化验及特殊检查 超声（2016-08-02，解放军总医院）：甲状腺右叶背侧含钙低回声结节，乳头状癌可能性大。 超声（2016-08-03，解放军总医院）：彩超引导下甲状腺右叶背侧含钙化结节穿刺活检（待病理）。

【诊断】
诊断： 右侧甲状腺结节性质待查。 治疗：完成必要相关检查，等待病理学结果，排除手术禁忌，近期手术治疗。 手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，颈部呈过伸位，常规颈肩部术野消毒铺巾，取胸骨切迹上约两横指横行手术切口，长约6厘米，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离皮瓣上至甲状软骨，下至胸骨上凹，沿颈白线逐层切开至甲状腺表面，离断双侧甲状腺中静脉，游离双侧甲状腺外侧，探查见右侧甲状腺上极背侧实性肿物，约1×1cm，边界清楚，与周围组织无粘连。锁骨上、颌下及颈动脉周围未及肿大淋巴结。左侧甲状腺未及异常。 离断甲状腺悬韧带，钝性分离甲状腺上极，双道结扎甲状腺上极血管后将其离断。切除右叶上级包含结节的部分甲状腺组织送快速冰冻病理学检查，示右叶）甲状腺乳头状癌。决定行右侧甲状腺及峡部全切除+左侧甲状腺次全切除术。 游离甲状腺右叶下极，离断并结扎甲状腺下极血管。向左侧翻起右侧甲状腺，注意保护喉返神经。自气管前游离甲状腺峡部直至左侧甲状腺，完整切除（剩余）右叶甲状腺及峡部组织。 同法游离甲状腺左叶：钝性分离甲状腺上极，双道结扎甲状腺上极血管并离断。向右侧翻起甲状腺左叶，保留甲状腺下极血管，楔形切除左叶中上极大部甲状腺，移除标本，内翻缝合左侧甲状腺创面。 冲洗手术创面，充分止血。放置乳胶引流管1根，从切口下另戳洞引出并固定，清点手术用品无误，逐层缝合至皮下，以2－0不可吸收线连续皮内缝合皮肤。 手术顺利，出血约10ml，术中麻醉满意，生命体征平稳。术后返回病房。

【病例分析】
患者为发现右侧甲状腺肿物6年，诊断明确为： 1.右侧甲状腺结节性质待查，现就其诊断讨论如下： 1、结节性甲状腺肿：该病临床特点为先为弥漫性对称性甲状腺肿大，后在甲状腺内出现单个或多个结节，呈不对称性；结节质地较硬、光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢。结节出血或囊性变者在短期内迅速增大，出现疼痛；甲状腺功能正常；有时有压迫症状或合并甲状腺功能亢进、癌变。 2、甲状腺癌：该病临床特点为颈前肿块，生长较快，侵犯喉返神经时伴有声音嘶哑或呼吸困难；质地坚硬，高低不平，活动度差，有时不随吞咽上下移动，出现转移性肿大淋巴结，B超、CT可协助诊断。根据患者病史、体征、辅助检查，本病可能性大。 3、甲状腺腺瘤：颈前无痛性包块，多无自觉症状，个别有吞咽不适或阻塞感；甲状腺内单个圆形结节，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动，质地不一，囊性者较软，实性者稍硬，本病可能性不大。