【主诉病史】
患者血糖升高8年伴有四肢疼痛3年

【体检辅查】
双足趾以及双手指麻木、疼痛、伴随烧灼感，以至于无法行走，盖被子、穿袜子皮肤即痛；眼干、口干、耳干、咽干、皮肤干，自觉发热，汗多；易饥，胃痛，偶有头晕头痛；大便日1行、成形质可，小便可、夜尿2～3次；既往史：高脂血症10年余，脂肪肝（轻度），子宫肌瘤术后，乳腺增生。现用药：拜糖平。肌电图示：右胫运动神经速度传导速度减慢。双下肢动脉超声示：未见异常。糖化血红蛋白6%，GLU5.1mmol/L。查体：舌暗红，苔黄腐腻、舌底瘀滞，脉沉缓弦数。

【诊断】
西医：糖尿病周围神经病变。 中医：消渴 阳虚络瘀脾虚。

【病例分析】
治法：升阳益气，活血通络。 方以升阳益胃汤合黄芪桂枝五物汤加减。 处方：黄芪30g，党参15g，炒白术15g，川黄连6g，清半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，泽泻15g，防风9g，羌活15g，柴胡9g，白芍15g，鸡血藤15g，何首乌藤15g。 二诊（12月4日）口干明显缓解，咽干眼干皮肤干已完全消失；双下肢疼痛较前明显改善，脚趾疼痛减轻、现若走多时脚趾仍有麻感热感。实验室检查：糖化血红蛋白5.68%，空腹静脉血糖6.07mmol/L，血脂、肝功能、肾功能均正常。上方加桂枝6g、茵陈15g、赤芍15g、三七粉（分冲）3g、肉桂3g。2日服用1剂。 按：此案病机为“阳虚络瘀脾气虛”。辨证要点为干燥症状明显，四肢尤以下肢疼痛剧烈，并有胃部疼痛；主方选用升阳益胃汤和黄芪桂枝五物汤。周围神经病变的基本病机为络脉瘀阻。气血津液互相化生，血瘀必将导致津液布散不利，此案中病机之间互为关联。升阳益胃汤记载于“金元四大家”李东垣的《脾胃论》中。仝小林教授认为升阳益胃汤的补脾力度较升阳散汤为重，此患者舌苔黄厚等一系列胃热脾虚之征象是本方的应用指征。升阳益胃汤中囊括了四君子汤、二陈汤、玉屏风散、败毒散、泻心汤、芍药甘草汤6个基本方，其病机为脾胃虚弱、湿邪中阻，“阳气不伸”。升阳益胃汤调理患者之“态”，升发阳气通阳化气，给予机体以阳光，阳光蒸腾津液以布散全身、滋养机体，故而凉燥得治，同时升阳益胃汤健脾补虚，以补足中气，疗患者胃痛易饥症状。黄芪桂枝五物汤属于糖尿病周围神经病变靶方，黄芪补气助血运，桂枝温经通阳，白芍敛阴，鸡血藤、何首乌藤、三七粉引经络，活血温经通络，经络温通疼痛麻木症状得治；处方态靶结合，升阳益胃汤升阳补中以调态，黄芪桂枝五物汤补气活血通络以治靶，态靶十字互交，故而疗效显著。 有关燥邪致病理论的论述自古有之。“金元四大家”之一刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的燥邪病机；后有吴鞠通于《温病条辨》中论及燥分温凉，“故深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤亦燥，乃火令无权，故燥属凉，前人谓热非矣”，温燥因燥热，凉燥因燥寒。杏苏散为凉燥证之主方，“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”。现代有医家认为凉燥证的真实病机为外风寒束表，内水饮停蓄，致使内在阳气受郁，宣散温煦功能失司，无法温化津液，故而出现燥证。也有医家提出凉燥并不存在的观点，吴氏所论凉燥实为风寒云云。至今，多数医家固守“深秋初凉”之思路，认为凉燥为秋季外感所得，主方仍为杏苏散。 仝小林教授临床四十载，中医理论全面，辨证经验丰富。提出内伤凉燥之观点，即临床表现为皮肤黏膜的干燥症状，但并无津液损耗之缘由，尤多见于中老年患者，取类比象为冬天环境温度低，地面水气充足，但仍难以蒸腾进入大气，此内伤凉燥病机当为寒伏热少，体内阳气不足，难以蒸腾津液、升发布散以滋润濡养全身，中医辨证多为阳虚津亏证，治法当升阳益气。临床常以升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、葛根汤、二仙汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等方剂进行化裁变化。此内伤凉燥理论临床应用广泛且疗效显著，从根本上治疗干燥症状，若患者确诊为干燥综合征，则于此治法基础上加入穿山甲、雷公藤、生甘草等免疫抑制药物。