【主诉病史】
临床病例 患者，男，65 岁，因双下肢麻木 3 月，右足溃烂 15 天伴 咳喘 1 周于 2016年 9 月入院。既往有高血压病史 3 年，口 服左旋氨氯地平治疗，血压 110 ～ 140 /80 ～ 90mmHg，糖尿 病病史 2 年，应用甘精胰岛素 10U 早餐前皮下注射治疗，血 糖波动于 8 ～ 16mmol /L。有慢性肾脏病 3b 期病史 1 年，近 期未复查肾功能。入院体查: T 36. 9℃，P 105 次/分，Ｒ 20 次/分，BP 110 /70mmHg，神清，口唇发绀，双肺呼吸音增强， 可闻及散在湿性啰音，心音正常，心率 1005次/分，各瓣膜区 未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，右踝部及足 背肿胀，皮温升高、感觉减退，右足背见 2cm × 3cm 皮肤溃 烂，深约 2cm，呈烧瓶状，有脓液渗出。

【体检辅查】
入院后血常规: WBC 14. 79 × 109 /L、N 93. 2% 、HGB 96g /L、PLT 98 × 199 /L; 血 Gr 336. 4μmol /L、BUN 43. 43mmol /L、血 K + 7. 18mmol /L、 ALB 21. 2g /L、PCT 9. 92μg /ml、IL-6 ＞ 5000pg /ml; 凝血酶 原时间 13. 8sec、活化部分凝血活酶时间 41. 1sec、D-二聚体 1. 33ug /L; 血 气 分 析: pH 7. 31、PaCO2 18mmHg、PaO2 86mmHg、HCO3 － 9. 1mmol /L、FiO2 45% ; 胸部 CT: 双肺散 在多发结节状，斑片状密度增高影，边缘模糊，部分病灶内 可见小空洞形成( 见图 1 ～ 3) ; 四肢血管彩超: 双下股动静 脉、股深动静脉血流通畅; 右下肢床旁正位片; 未见骨质破 坏。入院诊断: ①双肺肺脓肿; ②2 型糖尿病 糖尿病足并感 染; ③慢性肾脏病 4 期; ④高血压 1 级 很高危组; ⑤高钾血 症; ⑥低蛋白血症。 入院后采血、痰、分泌物、肺泡灌洗液培养寻找病原学 依据,予右足局部切开换药,根据肌酐清除率给予安全剂量 万古霉素、美罗培南、甲硝唑抗感染,并予减轻炎症介质,控 制血糖等支持对症处理。入院第 2 天复查凝血功能受损加 重,经配输新鲜冰冻血浆 600ml 凝血功能无明显改善。入 院第 3 天查真菌葡聚糖阴性,T-SPOT 阴性,抗核抗体普阴 性,抗中性粒细胞胞浆抗体谱阴性,但 PCT 12. 64μg /ml, IL-6 > 5000pg /ml,肾功能损害进一步恶化,行持续床旁血 液净化,以清除毒素、炎症因子、改善肾功能,继续抗感染。 入院第六天痰培养、肺泡灌洗液未发现致病菌,两次血培养 及右足分泌物培养均发现金黄色葡萄球菌感染,对万古霉 素敏感。入院第八天突发气促加重,端坐呼吸,双下肺闻及 中等量细湿性啰音,BNP 3697. 5pg /ml,血压不稳,需升压药 维持。入院第九天血压难以维持,伴随呼吸骤停,心率缓 慢,经心肺复苏,自主呼吸、心跳未恢复,宣布临床死亡。

【诊断】
糖尿病足感染继发金黄色葡萄球菌性肺脓肿

【病例分析】
1 讨论 ( 1) 糖尿病足的发生情况,中国最新糖尿病流行 病学调查结果表明: 年龄≥20 岁的中国人群中,糖尿病和 糖尿病前期患病率分别高达 9. 7% 和 15% ,世界糖尿病联 盟特此发表申明,宣布中国成为全球糖尿病患者最多的国 家。糖尿病足是糖尿病的慢性、常见、严重并发症之一,是 糖尿病患者因神经血管病变而失去感觉或因缺血而失去活 动能力合并感染所致的足患。神经病变、血管病变和局部 缺血、免疫功能缺陷是发生糖尿病足的主要病因[1],主要危 害是感染和截肢,老弱患者感染控制不佳可导致败血症,甚 至死亡,糖尿病患者中约有 23. 0% 可能出现糖尿病足溃疡, 其中有 50. 0% 以上的患者发生感染,多见于 5 年以上糖尿 病患者。本例患者仅有两年糖尿病病史,糖尿病足发病时 间相对短,并出现溃烂,累及较深,这与患者平时血糖控制 欠佳、破溃后未及时治疗、卫生意识较差有关。( 2) 继发金 黄色葡萄球菌肺脓肿情况,糖尿病并发肺部感染发生率是 非糖尿病的 4 倍[2],糖尿病是肺部感染的危险因素[3],有关 糖尿病合并肺脓肿报道较少,近年来新农合普及,临床上糖 尿病合并肺脓肿并不少见,可能此类患者多来自农村,既往 未引起重视,较少就医,这与此类患者临床表现多不典型且轻微有关: ( 1) 糖尿病患者常合并有神经病变,神经反射减 弱,因而咳嗽反射亦受到抑制,发生呼吸道感染后可以无呼 吸道症状。( 2) 肺部感染使机体处于应激状态,儿茶酚胺、 胰高血糖索、肾上腺皮质激素分泌增加,促进糖原分解及异 生,胰岛素分泌受到抑制; 组织细胞利用糖减少,血糖进一 步升高,重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等,从而以糖 尿病的症状为首发表现,掩盖了肺部感染的相关症状,导致 诊断滞后。本例患者,以糖尿病足感染为主诉,无典型肺脓 肿表现,经两次血培养及一次右足分泌物均发现金黄色葡 萄球菌感染,结合肺部 CT,确立诊断。