【诊断】
【诊疗经过】
结合病人查体阴性和X线胸片正常，考虑胸壁和肺部病变引起的胸痛可能性不大。结合CTA和V/Q显像的结果，可除外肺栓塞；同时CTA和CAG证实，该患者的确存在冠状动脉粥样病变，累及前降支和右冠状动脉，行PTCA和支架术后症状缓解，考虑胸痛的原因是冠状动脉狭窄所造成的。那么，似乎该患者的诊疗到此就可结束了，但是……术后第10天患者再次出现上述症状，仍为双下胸痛，右侧为主，无背痛，每次都为改变体位或活动后诱发；平卧位、不活动时、夜间无胸痛发作；伴胸闷和气短，吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。患者术后10天再次出现胸痛症状，性质同前。有以下几种可能：（1）冠状动脉支架处亚急性血栓形成，导致不稳定型心绞痛发作。但患者虽然有明显心绞痛发作，但是心电图无动态变化，且从CAG结果上看，患者的冠脉病变并不是很重，似乎用心脏问题很难解释胸痛；（2）新发的肺栓塞？患者胸痛性质较前无变化，无肺栓塞常见的伴随症状，且一直服用抗血小板药物和抗凝治疗，故可能性不大。（3）其他病因，该患者的胸痛似乎与常见的心绞痛有很多不一致的地方，首先部位不典型，胸痛主要表现在下胸部，以右侧为主；其次胸痛虽与活动有关，但最明显的是与体位变化相关；而且在发作的时候，心电图无动态变化。因此，在心、肺疾病都不能解释胸痛时，我们要重新思考是否存在局部肌肉和骨骼病变，如有无胸椎病变等。查体无明显变化。胸椎X线片和CT示第4~6胸椎呈溶骨性骨质破坏，有压缩性骨折（见图）。骨扫描：胸椎4、5、6可见异常放射性浓聚区，性质待定。至此，明确了患者有T4~T6溶骨性的骨质破坏，局部骨骼的压缩性骨折可压迫局部的肋间神经，导致双下胸部疼痛，在体位改变时，可加重局部胸痛。但骨质破坏的原因是什么呢？我们考虑：①老年男性，有局部溶骨性病变，首先考虑是转移癌。男性最常见的骨转移癌是前列腺癌、肺癌和甲状腺癌，下一步要重点筛查肿瘤标志物。②溶骨性病变还要考虑是否是多发性骨髓瘤；患者的病变比较局限，也有可能是局灶性骨髓瘤，需进一步行骨髓穿刺活检和血免疫电泳等检查证实。③原发性骨肿瘤，如巨细胞瘤。④椎体结核，但患者无结核的中毒表现，结核可能性不大。综上所述，临床上首先考虑恶性病变。对于一个原因不明的可疑恶性病灶，首要的仍是要取得局部病变的病理结果。给予病人二膦酸盐（博宁90mg,iv）单次治疗，局部胸托固定，病人胸痛症状明显缓解。进一步检查便潜血阴性；蛋白电泳有可疑M蛋白；免疫电泳：IgG和Kappa单克隆异常；血KAP1550mg/dl（正常值598~1329mg/dl）；LAM正常；IgG和IgA正常，IgM0.27g/L（0.6~2.5g/L）；血沉14mm/第1h末；前列腺特异性抗原（PSA）正常；前列腺B超：前列腺稍大，对称；甲胎蛋白（AFP）正常；肺癌筛查：TPA2.42ng/ml;NSE5.03ng/ml;Cryfra2110.98ng/ml;糖蛋白抗原（CA）系列：CEA、CA50、CA199和CA242均正常。腹部CT:肝脏多发囊肿。髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常。甲状腺B超（-）。3个月后经CT引导下T5穿刺活检病理为：少量高度被积压细胞，PC染色阳性；建议重复穿刺。多种肿瘤指标和影像学都没有发现实体瘤的证据，但是患者有可疑的M蛋白，免疫电泳有单克隆蛋白（IgG和Kappa轻链）；结合有溶骨性改变，考虑骨髓瘤的可能性大，但患者髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常；我们考虑骨病变比较局限，有局灶性骨髓瘤的可能。CT引导下的骨病灶穿刺是当前最为安全和简便的明确病理诊断的方法，但是已行的穿刺却没有得到明确的结果，需要再次穿刺或骨科手术切除病灶明确病理。考虑到再次CT引导下胸椎穿刺仍有可能失败，经与家属协商后在全麻下行局部椎体切除术，术后病理为：胸椎大细胞间变性B细胞非霍奇金淋巴瘤，CD30（+），ALK（+），CD20（+），CD79a（+），S-100（+），AE1/AE3（-）。
【病例分析】
在这里我们讨论了老年男性患者胸痛的鉴别诊断，该患者做了很多检查，在确诊为冠心病并经支架术治疗后，由于其胸痛不缓解，再次寻找病因，最终发现病因在胸椎。由此我们体会到，细致问诊的重要性。在查体中检查有无垂直叩痛对于椎体病变很有意义，这个细节会减少弯路。当一种疾病不能满足对临床表现的解释时，要想到其他病的可能，疑难疾病的特点之一就是存在共病。