【主诉病史】
言语不清、饮水呛咳3个月

【体检辅查】
查体：血压140/86 mmHg，心、肺、腹未见异常。神志清楚，言语欠清，嗅觉正常，双眼球活动正常，闭目有力，面纹对称，听力正常，无眼震，声音无嘶哑，咽反射存在，软腭上抬稍差，伸舌居中，颈软，四肢肌力正常，共济运动正常，四肢腱反射亢进，双侧病理征阴性，感觉正常。颅脑CT示多发性腔隙性脑梗死

【诊断】
延髓型重症肌无力

【病例分析】
重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性自身免疫性疾病，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力[2]。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性，常活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。受累肌肉常局限于某一组，当局限于延髓肌时，则表现为构音障碍、饮水返呛、吞咽困难。 脑梗死常急性起病，多表现为偏侧肢体无力、麻木，当双侧的皮质脊髓束受累或脑干梗死时，则可出现构音障碍、饮水返呛、吞咽困难、四肢无力，但症状无明显波动性。 本例分析 本病例主要表现为言语不清、饮水呛咳，虽然门诊颅脑CT检查提示多发性腔隙性脑梗死，但脑血管意外患者通常有高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病等基础病史，发病过程较为急骤，临床以偏侧累及多见，以构音障碍、饮水返呛、吞咽困难为首发症状的脑梗死，多提示病变部位在脑干，或既往有脑卒中史，此次病变在另一侧。 而MG一般为双侧性，病情呈明显波动，有活动后加重、休息后好转的特点，病变常累及全身或部分骨骼肌，合并脑血管意外的MG患者临床罕见。 该病例由于首诊医生接诊时询问病史不详，未能抓住病人的晨轻暮重、疲劳性肌无力的病情特点；同时，临床医师又过分依赖影像学诊断结果，对CT及MRI的报告视为唯一的诊断依据，而没有对影像学结果进行认真分析，从而导致误诊。 重症肌无力的诊断及鉴别诊断 临床上表现为某些特定的横纹肌群肌无力，晨轻暮重，新斯的明试验阳性。低频重复神经电刺激（RNS）检查波幅递减10%以上。在多数全身型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体。