【主诉病史】
间断咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重1周

【体检辅查】
【入院查体】入院查体：体温37．7℃ ，血压16／9．3 kPa(1 kPa=7．5 mmHg)。患者精神紧张，神志有时欠清，球结膜无水肿，桶状胸，呼吸24次／min，右肺底可闻及少许湿性啰音，心率130次／min。皮肤痛觉欠敏感，四肢肌张力增高，腱反射活跃，双侧巴宾斯基征阴性。 【入院后急查】pH 7．47，动脉二氧化碳分压[P(CO2 )]4．9 kPa，动脉氧分压[P(O2)]8．9 kPa。超声心动图示右室流出道34 mm。血常规：WBC 21．8×10^9／L，中性粒细胞0．78，血尿素氮6．4 mmol／L，血肌酐141．4μmol／L，钠143 mmol／L，钾3．7 mmol／L，氯化物103mmol／L。

【诊断】
①慢性肺源性心脏病急性加重期；② 慢性支气管炎；③ 阻塞性肺气肿。

【病例分析】
【治疗经过】给予头孢他啶、克林霉素、氨茶碱抗感染解痉治疗。 入院后7 h，患者突然双眼上翻，四肢抽动，大声吵闹，怀疑家属用毒药谋害他。当时心率达140次／min，呼吸40次／min，经皮血氧饱和度0．94。因患者躁动异常，无法进行血气检查。给予地西泮20 mg静推后症状略缓解，患者仍呼吸频数，精神紧张，但经皮血氧饱和度无下降。 再次详细向家属追问病史，患者既往性格开朗，但自患黄斑裂孔后，情绪低落，与人交往减少；1年前因家中发生凶杀案受到很大刺激，情绪更加反常。安定医院教授会诊，根据既往情绪改变和此次临床表现，考虑为精神分裂症，而肺部感染作为诱因使患者对时间、地点、人物及定向力的感知发生改变。建议在常规抗感染、解痉的基础上加用佳静安定，发作时给予氟哌利多。 此后患者虽仍有发作，但渐趋平稳，1周后转安定医院继续治疗。出院时WBC 10．5×10^9／L，血pH 7．49，P(CO2 )5 kPa，P(O2)9．2kPa。 【如何区别肺性脑病和精神分裂症？】 本例患者患慢性支气管炎20余年，此次急性发作伴精神异常，很容易诱导医生做出“慢性支气管炎急性发作，肺性脑病”的诊断，但精神症状并非肺性脑病专有。 有研究表明78例肺心病失代偿期合并神经精神症状的病因中，除肺性脑病外，还有呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、低渗性脑病、低磷血症、脑梗死、药物反应等，而精神分裂症也是一种引起精神障碍的常见病因，其临床症状各种各样，主要表现为精神活动脱离现实，以及思维、情感、意志活动之间的互不协调。 大部分患者起病缓慢，常常不引人注意。但在精神或环境因素诱发下，部分患者可急性起病，可以出现短暂的意识障碍伴随出现兴奋、躁动、幻觉、妄想或语言不连贯等症状，但如果仔细询问既往病史并结合血气检查，不难做出肺性脑病与精神分裂症的鉴别。 本病案提示在临床工作中，如果遇到慢性阻塞性肺疾病患者，其精神症状不能用血气异常完全解释时，应仔细询问既往病史，特别是精神情绪的变化史，除外精神系统疾患，以免误诊和耽误治疗。