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【主诉病史】
发现颈部肿大3天
【体检辅查】
查体:无突眼,甲状腺Ⅱ度肿大,质地韧,无压痛,未及包块,可闻及血管杂音。肺部无异常,心率70次/分,律齐,腹部未及异常,下肢无水肿。双手无震颤。
初步检查:促甲状腺激素(TSH)<0.01 μIU/ml(0.38~4.31),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.65 ng/dl(0.78~1.86),血清游离甲状腺素(FT4)为9.37 pg/ml(1.8~3.8),TPO-Ab>1000 IU/ml,TgAb>2000 IU/ml。
甲状腺超声提示,甲状腺弥漫性肿大,实质回声呈网络状改变,双叶散在多个等回声及稍高回声团,周边可见窄低回声晕圈,边界清,最大8.1×6.1mm,异常回声周边见环状血流信号,余甲状腺血流信号呈火海征。
【诊断】
桥本甲状腺毒症
【病例分析】
问题:根据已有辅检,患者应考虑什么诊断?
答:患者TPO-Ab和TgAb极高,且超声提示甲状腺弥漫性肿大、实质回声呈网络状改变,甲状腺功能提示甲状腺毒症,但症状较轻。结合病史及体征,可除外亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、TSH瘤,医源性甲亢等,需考虑桥本氏甲状腺毒症可能。
另外,甲状腺结节诊断成立,不除外炎症反应引起可能,超声无恶性征象,6~12个月随访观察。
问题:什么是桥本甲状腺毒症?如何诊断?需要和什么疾病鉴别?
答:桥本甲状腺毒症有狭义和广义之分——
狭义:① 桥本甲状腺炎所致的滤泡破坏,甲状腺激素释放入血;② 桥本甲状腺炎合并Graves病,也叫桥本甲亢。
广义:①+②。桥本甲状腺毒症与单纯的Graves病甲亢临床表现类似,二者需仔细鉴别!
问题:患者最可能是哪种桥本甲状腺毒症?还需做哪些检查?
答:患者甲亢症状轻,结合甲状腺体征(可闻及血管杂音)及超声(甲状腺血流信号呈火海征)提示存在Graves病可能,考虑桥本合并Graves病,即桥本甲亢。还需检查TRAb、甲状腺同位素扫描,鉴别困难的话,还可以进行甲状腺穿刺检查,明确病理类型。