【主诉病史】
【一般资料】 患者男，50多岁 【既往史】 既往患有转移性前列腺癌，昏睡、运动耐受力降低、咳嗽、食欲减退、呕吐、抽搐和意识混乱。 【现病史】 三周前，因尿路梗阻行双侧肾造瘘术和输尿管支架置入术，超声检查显示两肾大小明显不对称（左肾12.2cm，右肾9.5cm，皮质体积减小）。近期因明显血尿入院。基线估计肾小球滤过率（eGFR）为30-35ml/min。

【体检辅查】
【体格检查】 面色苍白、脱水和双侧捻发音。血压147/84mmHg，心率95bpm，呼吸频率15次/min，体温37℃，血氧饱和度97.1%。有尿液排出。左腰部触诊柔软。 【辅助检查】 动脉血气分析(ABG)显示代谢性酸中毒(pH7.33,Pco23.66kPa,Po212.4kPa,HCO3-16.1mmol/L,碱剩余−10.6mmol/L)。全血细胞计数显示血红蛋白83g/L，白细胞计数6.6×109/L、血小板计数72×109/L。尿电解质分析Na+125mmol/L，K+7.7mmol/L，尿素52.8mmol/L和肌酐773mmol/L（基线150-200mmol/L）。C反应蛋白362.1mg/L和白蛋白22g/L。心电图显示，V1-V3ST段升高2毫米，V2-V4高尖T波。胸部X线显示双侧基地变化和肺静脉突出。超声检查显示双侧输尿管支架和左侧中度肾积水，该结果与1月前超声检查相同。未发现右侧肾积水。为进一步确诊，行CT检查。

【诊断】
【初步诊断】 1该患者eGFR基线约30-35ml/min，与慢性肾脏病3b期鉴别诊断。根据KDIGO分类标准诊断为AKI3期2AKI由脓毒症或高血压导致的急性肾小管坏死（ATN）—肾前性原因、继发于肺炎或尿路感染（UTI）。因超声检查未发现异常，排除梗阻导致AKI。3患者意识混乱由肝性脑病和尿毒症所致。4推翻了最初的诊断，左输尿管梗阻伴左侧肾积水和化脓性肾盂肾炎（亦称为肾积脓）。

【病例分析】
【治疗经过】 最初的治疗包括：静脉注射抗生素、补液、葡萄糖酸钙、葡萄糖加胰岛素。治疗后发现依然存在高钾血症，行血液透析。透析后生化结果得以改善（Na+129mmol/L，K+4.8mmol/L，尿素26.4mmol/L，肌酐432μmol/L），但临床状态不理想。病人意识混乱加重，出现肌阵挛。血压下降至120/70mmHg，心率130-150bpm，异常不稳定。体温36.2℃。放射学检查后（图一），未进行进一步影像学检查，行肾造瘘术。抽取脓液，证实左侧肾积脓。肾造瘘术后数小时，患者意识有所改善，其他脓毒症导致的症状也有所改善。但血压降至85/67mmHg，可能是由肾造瘘术后诱发菌血症和多尿症所致。控制肾集合系统尿液排出可改善患者临床治疗效果。经肾造瘘排出尿量：100-200ml/h，经导管排出尿量：20-30ml/h。3周前超声检查发现双肾不对称，说明患者左侧肾已丧失大部分储备功能。因此，左侧尿路梗阻可导致肾后性AKI，肾积脓和尿脓毒症仍有可能导致右肾ATN。支持治疗后10天，患者出院。出院当天尿电解质检查结果：Na+136mmol/L，K+5.2mmol/L，尿素16.4mmol/L和肌酐233μmol/L（出现新基线）。11天后因意识混乱加重再次入院。脊柱核磁共振显示广泛性盆腔转移。病情迅速恶化，意识不清，头部CT显示无脑转移。患者2周后死亡。