【主诉病史】
患者女，53岁，因“反复咳嗽、咳痰2个月余”于2011年4月12日入院。患者入院前2个月余前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄白色黏液痰，量中等，无发热、畏寒、寒战、咯血，咳大量脓臭痰，无午后潮热、盗汗、胸闷、胸痛及气促等不适，在当地诊所治疗(具体用药不详)后热退，但咳嗽、咳痰无明显好转。10余天前到当地医院继续诊治，门诊查胸部CT提示右肺中叶厚壁偏心空洞伴壁结节(图1～3)，给予止咳、化痰、抗感染治疗后，咳嗽、咳痰减少，右肺空洞性质未能明确诊断，转入我院进一步诊治。发病以来患者无明显不适，大小便无明显异常，2个月来体重下降4kg。平素身体健康，13年前诊断为鼻咽癌，行放疗，2周前鼻咽喉镜取活检未见肿瘤细胞，全身骨显像咽部骨代谢异常。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及结核等病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

【体检辅查】
入院体检：体温36.8℃，心率70次／min，呼吸20次／min，血压106／60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。

【诊断】
入院后查白细胞为4.76×10∧9／L，血红蛋白为96g／L，血小板为313×10∧9／L；血白蛋白34.5g／L，纤维蛋白原5.7 g／L，ESR为91 mm／1 h；神经元特异性烯醇化酶(NSE)18.2µg／L，癌胚抗原(CEA)3.9µg／L，非小细胞肺癌抗原33.3µg／L，痰培养、血培养未见细菌生长，PPD皮试阴性，痰找癌细胞阴性。腹部超声检查胰周腹主动脉旁多发淋巴结肿大，未除外转移性。大便常规、尿常规、降钙素原、真菌葡聚糖试验、曲霉抗原试验及心电图等未见明显异常。给予哌拉西林-他唑巴坦联合替考拉宁抗感染及止咳化痰等治疗，患者咳嗽、咳痰症状有所好转，4月18日改用莫西沙星联合甲硝唑抗感染治疗，并行支气管镜检查进一步明确肺部病变性质。支气管镜下见双侧4级以内支气管管腔通畅，可见中量黄白色黏痰，黏膜无肿胀、充血、糜烂，未见新生物、异物及活动性出血，于右中叶外侧段支气管伸入活检钳钳取组织2块送检；病理可见支气管黏膜慢性炎症表现，伴肉芽组织形成，肉芽组织内见较多胞质空泡状细胞浸润，胞质内可见细颗粒状球形物，糖原染色(PAS)及六胺银染色阳性，提示细颗粒状物特殊病原菌，考虑组织胞浆菌可能性大，必要时行真菌培养确诊，未见肿瘤细胞(图4～6)。 4月25日下午在CT引导下行经皮肺穿刺活检，穿刺肺组织病理检查见间质内少量炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞，未见MTB。4月23日患者开始出现发热，最高达39.6℃，4月26日开始给予氟康唑抗真菌治疗，5月2日后体温降至正常。5月1日血常规示：白细胞2．26×10∧9／L，中性粒细胞比例为0.42，血红蛋白102 g／L，血小板为144 x10∧9／L，给予粒细胞集落刺激因子提升白细胞。5月5日复查血常规：白细胞5.65×10∧9／L，中性粒细胞比例为0.59，血红蛋白为99g/L；生化：谷草转氨酶为63 U／L，谷丙转氨酶为54 U／L。带氟康唑出院。出院后患者仍间断咳嗽、咳痰。5月20日复查胸部CT示：(1)右肺中叶肿块大小与前次检查(2011年4月20日)基本相仿，结合病史，考虑肺真菌病，建议治疗后复查或进一步检查；(2)纵隔及右肺门淋巴结肿大，双侧腋窝小淋巴结，性质待定；(3)胸主动脉硬化(图7～8)。于2011年5月30日再次行支气管镜检查+活检，胸部CT提示右中叶外侧段(右B4b)支气管伸入活检钳4 cm钳取组织送检病理，术后病理示：支气管黏膜下短梭形、圆形、类圆形细胞弥漫分布，异型性明显，隐约见核仁，未见真菌。免疫组织化学染色：细胞角蛋白(+)，P63(+)，波形蛋白小部分(+)，EB病毒编码小RNA(EBER)(+)，S-100、CEA、肌动蛋白、细胞角蛋白7、甲状腺转录因子-1(TTF-1)均阴性，Ki-67约80％。病理符合肺低分化鳞状细胞癌，结合免疫组织化学染色结果及病史，考虑鼻咽癌肺转移 (图9～14)。最后诊断：鼻咽癌肺转移，肺部慢性组织胞浆菌病。

【病例分析】
讨论本学习病例来自中华结核和呼吸杂志，患者为中老年女性，反复咳嗽、咳痰2个月余，发现肺内占位病变10余天，胸部CT提示右肺中叶、左肺下叶舌段团块、结节灶伴坏死，结合患者鼻咽癌放疗病史，可有喉神经损伤引起误吸的可能，未排除肺脓肿，但患者无明显发热病史，全身症状轻微，无黄脓痰，不支持肺脓肿诊断。患者有鼻咽癌病史，应注意肿瘤肺内转移的可能。在按照肺脓肿治疗过程中，支气管镜活检病理提示：镜下支气管黏膜慢性炎，伴肉芽组织形成，肉芽组织内见较多胞质空泡状细胞浸润，胞质内可见细颗粒状球形物，PAS及六胺银染色均为阳性，提示细颗粒状物为特殊病原菌，形态上考虑组织胞浆菌可能性大，故加用抗真菌治疗，之后患者咳嗽、咳痰较前好转。但再次复查胸部CT提示病灶增大，结合患者鼻咽癌病史，肺部空洞为偏心厚壁空洞，恶性病变不能排除，再次行支气管镜检查，最终确诊为鼻咽癌肺转移。 组织胞浆菌病由Darling于1905年在巴拿马运河区研究黑热病时发现，并于1934年正式命名。该病在北美和拉丁美洲特定区域流行，我国仅为零散病例报道。易感人群包括到上述流行区域旅行者、农牧民、伐木工等。该菌属于条件致病菌，近年来报道逐渐增多，与条件致病菌的致病条件包括使用免疫抑制剂及糖皮质激素、器官移植、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷病(AIDS)和糖尿病等发病率增加有关。该患者有鼻咽癌病史，存在感染危险因素；但文献报道肿瘤患者多为淋巴瘤等血液病患者，鼻咽癌患者出现组织胞浆菌病国内少见报道。 呼吸道、皮肤黏膜、胃肠道是组织胞浆菌常见的感染途径，其中呼吸道最为常见。肺组织胞浆菌病根据吸人病原体数量、病程的长短和宿主的免疫状态可分为急性、慢性肺组织胞浆菌病和播散型组织胞浆菌病等类型。免疫功能正常患者常常不治而愈；而对于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或者有其他免疫功能低下患者则可致病，严重者病原体向全身单核-巨噬细胞系统播散，引起肺外的全身疾病，称为播散性组织胞浆菌病，致死率高。慢性肺组织胞浆菌病病理表现均为肉芽肿性炎症。本例患者为肺部感染，属于最常见的感染部位。 原发性肺组织胞浆菌病90％可无症状，余常见表现为发热、头痛和干咳，其次为胸痛、腹痛、肌痛及体重减轻等。X线检查为多发性散在阴影，大小不一，或呈结节性浸润，肺门淋巴结常被累及，显著增大。以上临床表现均不特异，多数1个月内自愈。慢性肺组织胞浆菌病90％的病变在肺上叶，常合并空洞形成。疾病初期，上叶尖段或背段呈间质性肺炎改变，病变部充满淋巴细胞和巨噬细胞，但组织胞浆菌酵母型偶见。X线显示结节影。疾病晚期，部分纤维化，形成瘢痕，部分形成薄壁空洞或厚壁空洞，前者可消散，后者持续存在并可扩大。患有结构性肺病者更容易从急性肺组织胞浆菌病发展为慢性空洞性肺部感染，典型表现有发热、咳嗽、咯血、盗汗和体重减轻等。感染常持续数月，无法自愈。本例患者存在发热、咳嗽咳痰症状，影像学提示肺部厚壁空洞，符合文献报道的慢性肺组织胞浆菌病影像学特点；但由于影像学无特异性，需要结合培养及病理结果判断。 对于肿瘤患者，常见的肺部真菌感染包括曲霉、接合菌和镰刀菌属等，亦有报道在血液系统恶性肿瘤者继发组织胞浆菌病的报道，但如本例鼻咽癌肺转移部位并发组织胞浆菌者国内外尚未见报道。鼻咽癌血行性肺转移主要表现为肺内多发结节，可均为空洞型，也可与结节型并存。本例患者病灶形态均有符合之处，但是初次支气管活检未发现肿瘤细胞，反而发现组织胞浆菌。这提示我们对于具有癌性空洞特征的肺部病变，可合并出现真菌感染，在抗真菌治疗过程，仍需注意癌性空洞的确诊。 治疗方面，根据美国感染病学会(IDSA)2007年发布的组织胞浆菌病治疗指南，对于慢性空洞性肺组织胞浆菌病，其抗真菌适应证明确，推荐使用伊曲康唑0.2，3次／d，3 d后改为0.2，1次／d或2次／d，疗程大于1年。而对于没有AIDS的播散性组织胞浆菌病患者，氟康唑200～800 mg／d的有效率为70％。对于非播散性组织胞浆菌病，应用氟康唑治疗安全有效且价格相对低廉。该患者使用氟康唑抗感染后发热、咳嗽及咳痰症状均有好转，再次病理活检未见病原体，均提示治疗有效。 综上所述，肺部实体肿瘤可以继发出现组织胞浆菌感染；而对于具有癌性空洞特征的肺部病变，即使病理已提示真菌感染，仍应在治疗过程中密切监测，必要时再次病理活检，切不可漏诊恶性肿瘤。