【主诉病史】
患者男性，67岁，因“反复发作意识丧失2月余”入院治疗。患者自述劳累后自觉心慌不适、随即感到恶心、头晕等症状，站立时突然发作意识丧失，意识丧失持续1分钟可自行缓解，苏醒后自觉全身大汗。否认四肢抽搐、胸痛、口吐白沫等。相似症状2个月内发作四次，每次症状的性质、持续时间同前。多次在外院就诊，外院行冠状动脉造影、心脏超声、动态心电图、倾斜试验以及头颅CT、脑电图、脑血流多普勒图等检查均未见明显异常。

【体检辅查】
入院查体：血压130/80mmHg,心率75次/min，各瓣膜区未闻及杂音。心电图未见异常。 入院后行心内电生理检查，置入CS电极和右心室电极，在患者基础心率70-80次/min条件下分别行心房、心室递增和程序刺激患者未出现特殊不适。静脉应用异丙肾将患者心率提高至100-110次/min左右重复电生理检查，心室S1S1 400ms条件下刺激停止后患者出现心悸、恶心、头晕等症状，与平时晕厥发作前症状类似，心内电图显示心室率为55次/min左右，为加速性室性自主心率，持续半分钟后心内电图显示心律转变为交界区自主心律，心室率为50次/min（图1a,1b）。血压从正常130/75mmHg降至70/35mmHg，立即予以心房400ms刺激10秒停止后患者心律恢复窦性，心室率恢复到100次/min,患者述症状缓解。重复心室S1S1刺激患者上述临床表现能被稳定的诱发和终止，结束电生理检查。

【诊断】
三天后征得患者及家属同意后行双腔起搏器植入术（ADDRL1，Medtronic）。开启频率骤降功能(骤降低限频率50次/min，骤降幅度>25次/min时起搏干预，频率为100次/min，介入持续时间2min，识别时间窗1 min)。术后1周，患者出现频率骤降7次。其中患者出现头晕一次，心电监护显示患者凌晨发作，心率从75次/min降低至55次/min，未达到骤降低限频率50次/min，持续40秒后心率降至低限频率50次/min，起搏器进行干预，以100次/min起搏后患者症状缓解未发生晕厥（图②）。 对起搏器再次程控：设置骤降幅度>25 bpm时起搏干预，频率为100次/min，介入持续时间2min，骤降低限频率60次/min，识别时间窗1分钟（图③）。随访至今，患者未再发作头晕或晕厥现象。

【病例分析】
血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是临床上常见的一种晕厥。临床表现主要有为恶心、头晕、出汗，随后因低血压和/或心动过缓引发意识丧失，可引起跌倒或摔伤等意外伤害。虽然VVS很少会威胁生命，但频繁发生晕厥将严重影响患者的生活质量，在临床上也应引起重视。VVS的治疗策略主要包括健康教育、直立倾斜训练、药物治疗和起搏治疗。目前药物治疗VVS的疗效不确切。而具有频率骤降反应的起搏器针对心脏抑制型和混合型VVS患者具有较好的临床疗效。 具有频率骤降反应功能的起搏器用于治疗VVS的机理是：晕厥发生前一般先有交感神经兴奋、引起窦性心率加快，然后突然反射性心率减慢或血压下降，导致大脑突然缺血、引起晕厥。频率骤降功能的起搏器能感知到VVS患者晕厥前心率的突然下降，并按程控设置好的快速频率起搏，从而可以预防心动过缓，也可以提高每分钟心输出量，部分代偿血压下降，减轻大脑缺血程度，避免意识丧失。VVS患者平时并不需要起搏支持。而是在迷走反射的关键时刻可感知到心率骤然降低，并在晕厥发生前以相对高的频率来起搏，从而提供足够的心输出量，克服血管舒张的作用。正确识别VVS的起始阶段，避免错误感知是保证准确和有效起搏治疗的关键。但频率骤降反应起搏仅对心脏抑制型或混合型VVS有效。而单纯血管抑制型患者由于晕厥前没有心率突然下降，不能触发起搏器启动快速起搏治疗，因此此类VVS患者不适用具有频率骤降反应功能的起搏器进行治疗。 频率骤降起搏器设定心率为峰值频率时，起搏器判定为心率开始下降，下降达到低限频率进行起搏干预，可以根据患者的具体情况设定起搏频率与起搏时间。而且可以设定在识别窗口内心率由峰值频率骤降到低限频率才进行干预，以防止在心率为生理性下降时触发起搏干预。在起搏干预前，起搏器可对2 - 3次心跳进行确认，以防止个别长间歇触发起搏。频率骤降的识别有两种类型可供选择设置：频率下降低限和频率下降幅度，二者可以单独使用，也可以联合使用。1.频率骤降检测：患者出现心率变化时，起搏器在设定的时间窗口内检测到患者心率变化满足频率骤降的检测标准后起搏器启动快速起搏治疗（见图④）。本例患者采用的就是识别方式。2.低频率检测：患者心率降低满足检测标准后起搏器启动快速起搏治疗，这种工作方式对频率骤降未定义且难以确定。在临床工作中通常将频率骤降起搏器的这两种工作方式同时程控打开联合应用。尽管起搏器储存的频率骤降反应发生次数较多，其中有的不一定与晕厥相关，但这样对患者是安全的，没有不利影响。相反，如果设置过严，有可能漏诊本来应该预防的频率骤降，致使患者发生晕厥。因此，起搏器的设置要本着尽量避免漏诊的原则。 频率骤降起搏器的干预频率一般程控设为60-180次/min，干预间期设置为1-15分钟。频率骤降起搏器治疗VVS只能在DDD/DDI模式下运行，因此在程控起搏器过程中要注意关闭起搏器的频率应答功能，关闭模式转换功能和自动心室后心房不应期功能，另外要注意检测骤降的频率必须大于低限频率，同时应当开启起搏器的睡眠功能，保证起搏器在睡眠期间不会运作频率骤降的检测功能，避免患者夜间心率自然下降导致的起搏器不适当起搏干预。起搏介入模式和参数应根据个体特点设置，定期随访并调整、优化工作模式，以保证频率骤降反应功能能够有效地预防晕厥的发生。