【主诉病史】
患者男，59岁，因“反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴咯血2 d”于2014年1月12日入院。 2012年12月在我院呼吸结核科明确诊断为“双肺结核”，按疗程规范抗结核治疗后仍有反复咳嗽、咳黄痰，未定期门诊行胸部CT检查。2 d前咳嗽、咳痰较前加重，咯鲜红色血1次，约200ml，遂来我科就诊。我院门诊行胸部CT检查示肺野透亮度增高，双上肺可见斑点片状高密度模糊影，内可见点状钙化灶，左上肺空洞形成，纵隔内可见大小约1.5 cm x 1.4 cm肿大淋巴结，右侧胸腔积液，主动脉及双侧冠状动脉钙化(图1)。实验室检查：白细胞为4.89 X 10∧9／L，中性粒细胞为3.34×10∧9／L，淋巴细胞为1.05×10∧9／L，降钙素原为0.07µg/L，ESR为66 mm／1 h，痰涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌，抗MTB抗体阳性。PPD皮肤试验强阳性。诊断：双肺继发性结核并左上肺空洞，痰涂片阴性。 入院后给予云南白药、卡络磺钠、氨甲苯酸、止血敏及白眉蛇毒血凝酶促凝血等治疗效果不佳，仍反复咯血。考虑内科止血效果差，征得患者及家属同意后，行选择性支气管动脉栓塞术，术程顺利，术后咯血逐渐停止，手术结束时未发现双下肢活动障碍。3h后患者诉双下肢肢体无法动弹。

【体检辅查】
体检：胸骨第3椎体以下平面痛温觉明显减退，腹壁反射正常，双下肢肌力减退，肌力0级，双下肢腱反射消失，双侧巴氏征、Chadock征及Oppenheim征均阳性，深感觉无受损，膀胱括约肌功能障碍。磁共振检查提示胸骨第3椎体水平脊髓轻度水肿(图2)。血管成像示左侧3，4、右侧2～4肋间动脉不显示(图3)。请全院多学科会诊后考虑脊髓前动脉综合征。脊髓动脉造影见左侧第3，4肋间动脉共干，远端分支动脉稀疏，脊髓动脉血供不足，给予甲强龙冲击治疗、改善循环及营养神经等治疗，行脊髓动脉造影+溶栓术及脊髓动脉造影+扩血管术等治疗，治疗效果较差。

【诊断】
该患者支气管动脉造影+选择性栓塞术过程：采用Seldinger技术股动脉插管，置入5.0F(TERUMO)导管鞘，利用胃左导管于胸5，6椎体水平探寻，见左侧第3,4肋间动脉共干，远端动脉见造影剂溢出，考虑肋间动脉出血，在此注入明胶海绵乳剂约2m1，再次造影示远端肋间动脉消失；退出导管超选择进入左侧支气管动脉，左侧支气管动脉远端可见异常血管染色及造影剂溢出，并在此注入明胶海绵乳化剂约5ml。再次造影示左侧支气管动脉闭塞。于右侧支气管分叉处探寻，右侧支气管动脉造影示右侧支气管动脉远端异常血管染色及造影剂溢出，注入明胶海绵乳化剂约10ml，待血流缓熳后微导管超选，注入l枚微弹簧圈(型号MWCEl8S-4／2)，造影示右侧支气管动脉闭塞。超选右侧第4肋间动脉造影示右侧第2～4肋间动脉共干，远端血管紊乱，见造影剂溢出，考虑肋间动脉远端出血并肋间动脉-肺动脉瘘，注入明胶海绵乳化剂约10 ml，血流缓慢后微导管超选，注入l枚微弹簧圈(型号MWCE 18S-5／2)，造影见右侧第4肋间动脉闭塞。超选双侧锁骨下动脉造影示左侧锁骨下动脉及胸廓内动脉血管无异常；右侧胸廓内动脉及右侧甲状颈干分支动脉远端与肺尖动脉吻合，见造影剂溢出，注入明胶海绵乳化剂约15 m1，待血流缓慢后注入l枚微弹簧圈(型号MWCE 18S-5／2)，造影远端迂曲紊乱，血管闭塞。

【病例分析】
本学习病例来自中华结核和呼吸杂志，大咯血内科保守治疗效果不确定，容易造成患者窒息死亡。外科手术切除病变可达到根治目的，但在出血灶广泛或未能明确出血部位、患者全身状况差不能耐受开胸手术、晚期肺癌患者、患者拒绝外科手术等情况下应用受到限制。介入治疗已经成为其治疗手段之一，以往的文献报道支气管动脉栓塞术在肺结核大咯血的治疗中有效率超过80％，特别是内科保守治疗效果不佳或反复发作的大咯血患者，支气管动脉栓塞术可起到立竿见影的效果。肺结核咯血主要是由于肺毁损形成空洞和动脉瘤，行支气管动脉栓塞术后常见的不良反应有胸闷、胸骨后疼痛、发热、吞咽困难及肋间神经痛等，主要原因是肋间动脉或纵隔缺血等所致，一般在1周左右缓解。脊髓动脉栓塞是一种严重并发症，其主要的解剖学基础是：(1)待栓塞支气管动脉与脊髓动脉存在共干；(2)待栓塞的支气管动脉与肋间动脉共干，而脊髓供血绝大多数来源于肋间动脉；(3)各段脊髓动脉吻合支少，某段脊髓动脉发生缺血后，其上下段脊髓动脉不能保障缺血区域血供。 本例患者术中应用明胶海绵颗粒和弹簧圈栓塞，出现脊髓损坏，待栓塞的支气管动脉与肋间动脉共干，术中将左侧第3，4肋间动脉、右侧肋间第2～4动脉及双侧支气管动脉栓塞，节段性动脉血供明显减少，导致神经细胞缺血性坏死，出现脊髓前动脉综合征。通过本例主要有以下几点体会：(1)治疗各种原因所致的咯血行肺动脉栓塞术前必须先行支气管镜检查，明确咯血来源，有针对性选择栓塞；(2)肺结核患者双侧均有咯血时，放置栓塞剂必须先造影明确双侧肋间动 脉、脊髓动脉等共干血管情况或行Wada实验，避免行双侧肺动脉栓塞术，以防出现脊髓动脉血供减少而出现严重并发症；(3)肺动脉均存在侧支循环，应用支气管动脉栓塞术并不能完全将供应血管栓塞，只是姑息性治疗，故在手术中须注意衡量利弊，行超选择性支气管动脉栓塞；(4)单独应用弹簧圈栓塞后，远端病变区域侧支循环容易形成，造成咯血复发，复发后再次行栓塞术困难，建议使用聚乙烯醇颗粒与弹簧圈联合栓塞；(5)做好详细的术前准备及术后并发症的应急处理预案，向患者家属详细说明治疗效果及并发症，避免治疗效果差或导致严重并发症等情况后出现医疗纠纷。