【主诉病史】
27岁的姑娘小琳（化名）是浙江省温州市永嘉县一家公司的文员，不太喜欢运动，喜欢吃外卖，体型也有点胖。 就在上周，小琳刚吃完中午外卖后，随后喝了一瓶冰饮料，右上腹突然疼痛不已，没多久她就开始恶心呕吐。她以为这是普通的肠胃炎，并没有在意，在家休息了两天，结果腹痛加剧，而且感觉呼吸不上来，透不过气，姑娘这才慌了起来，赶紧到当地医院就诊。在医院拍了腹腔CT后，提示胰腺旁边有渗出，很可能是急性胰腺炎。 1月10晚上，小琳当即被转往温州市中心医院急诊。接诊医生、ICU主治医生林莉介绍，当天小萍送到急诊时，医院先抽了一小管血准备化验，但试管中明显看到，有一层白花花的油浮在血液上层，血压也超标许多。经消化道外科医生会诊，小萍很可能是高血脂症引起的急性胰腺炎。如果不马上治疗，一旦转为重症胰腺炎就会十分危险。 高血脂症引起的疾病首先要进行血浆置换，医院紧急联系血库准备2000ml血浆，同时将小琳送入ICU，即刻进行血浆置换

【体检辅查】
小琳体内抽出的竟然是一整袋奶白色的血浆（图1），“就跟固体猪油一个颜色，而正常的血浆是淡黄色透明状的（图2）。”林医生介绍，小琳一次输了2000ml血浆，相当于把患者体内的血换了一半。 做完第一次血浆置换后，小琳感觉呼吸顺畅多了。当天上午晨血检测发现，其甘油三酯竟高达30.01mmol/L，而正常标准为不高于1.7mmol/L，相当于超标了近18倍。在24小时内，医生再次给小琳做了一次血浆置换，两次置换后，她的病情趋于稳定，1月16日转入普通病房。

【诊断】
急性重症胰腺炎

【病例分析】
自1952年Klaskin首次报道1例原发性高血脂症患者反复发作急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）以来，经过长期的因果争议、诊断标准讨论以及临床诊治研究，现已明确重度高三酰甘油血症与急性胰腺炎的发生、发展、疗效、复发和预后等密切相关，被列为胆石和酒精之后的常见病因。该类胰腺炎称为“高血脂症性胰腺炎（HLP）”。HLP发生与血清三酰甘油（TG）水平密切相关，与血清胆固醇水平无关，故又称为高三酰甘油血症急性胰腺炎。因该病近年来呈明显上升趋势而受到临床医生广泛重视。 高血脂症引起急性胰腺炎的机制 （1）TG被胰脂肪酶水解为游离脂肪酸（FFA），FFA通过细胞膜脂肪过氧化反应直接损伤腺细胞和小血管，导致急性胰腺炎发生；（2）FFA增多诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，进而引起腺泡细胞自身消化状态，利于血栓形成，加之血清脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管，使胰腺微循环障碍；（4）高血脂症激活血小板，释放大量具有强烈缩血管作用的血栓素A2（TXA2），同时损伤胰腺血管内皮细胞，使具有强烈扩血管作用的前列腺环素（PGI2）分泌减少，导致TXA2/PGI2失衡，加重胰腺微循环障碍；（5）过高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺实质中形成黄色瘤，乳糜血清也可引发肺水肿和胰腺微循环障碍。 高血脂症性胰腺炎的诊断 HLP的诊断较容易，包括常规AP诊断标准，还应有血脂标准。国外标准多为血清TG≥11.3mmol/L，国内同时认为当 TG＜11.3mmol/L 时，若血清 TG 5.65~11.3mmol/L但出现乳糜状血清时，排除胆道梗阻等因素诱发AP的诊断基础上，可诊断为HLP。随着生活条件的改善，HLP发病率逐年上升。临床医师应对此应予以高度重视，血脂测定也应列为AP入院常规检查之一，以便早期诊断，及时治疗。 在规范治疗急性胰腺炎基础上，HLP的治疗关键是迅速去除引起高血脂症的原发性和继发性因素，如降低血清TG水平，当TG降至5.65mmol/L以下时便可阻止HLP病情进一步发展。 高血脂症性胰腺炎的治疗 虽然HLP患者入院时因腹痛、恶心、呕吐等已不能进食，但是AP患者肝脏的脂肪廓清速度较缓慢，且不能进食口服降脂药物降血脂，因此，通过患者机体自身降低血清TG的速度缓慢，不能阻止HLP病情的进一步发展。 国内外学者采用血脂吸附、二次膜分离血浆置换等技术对于清除血液中的TG有一定的疗效，但由于设备及耗材费用昂贵，患者经济负担严重，无法广泛使用。 单纯血浆置换是通过血滤机分离出血浆，弃去具有高浓度脂质的血浆，同时将分离出的血液有形成分回输体内，此法能很有效地去除血中过高的TG，同时补充白蛋白、异体血浆、凝血因子及免疫物质，可以有效地改善患者术后的内环境紊乱，使ALT和胆红素、内毒素水平下降，纠正水、电解质紊乱，改善患者的一般情况，使之更快地恢复。对这类患者予血浆置换治疗，有效、快速、安全地改善患者临床症状，降低HLP患者的各种血清学指标，从而提高HLP患者的抢救成功率、降低病死率。正如上文中所说的小琳。但在血浆置换过程中，因大量异体血浆的输入，易出现变态反应，应注意监护。 HLP患者入院后予以禁食、液体复苏、血浆置换等治疗后，其血TG逐渐恢复正常。但患者仍未恢复经口进食，仍需要全静脉营养（TPN）。但TPN时，需要脂肪乳提供高效的能源，因此对于HLP患者有加重高TG血症和急性胰腺炎的可能。为避免上述情况的发生，适当限制脂肪乳的用量，采用20%中长链脂肪乳200~250mL加入营养液中。在TPN时，应注意缓慢滴注，保证全和一营养液滴注时间在16~18h，并密切监测血脂浓度及腹部体征。待能经口营养时，逐步过渡到EN。但同时应给予口服降脂药。 HLP治愈后仍应长期控制血TG值，从根本上解决高血脂状况，预防其复发；措施包括禁酒、避免暴饮暴食、控制体质量、低脂饮食、口服降脂药、避免使用引起血脂升高的药物，以及治疗引起血TG升高的相关性疾病（如糖尿病等）。只有将降脂治疗与HLP综合治疗中的其他手段相结合，同时控制引发HLP的多种因素，才能提高治疗的依从性，显著改善HLP的预后，防止其复发。