【主诉病史】
51岁女性，因"突发意识丧失22天"入院。 现病史 22天前，患者清晨独自活动后下蹲起立时突然出现心慌、出汗，无头晕、恶心，可勉强站立、行走，遂疾步扶树站立，后出现无意识，约20分钟左右自醒发现于120车上，呼之不能言语，无肢体活动障碍，无呕吐及大小便失禁，感头晕，伴视物旋转，变动体位及睁闭眼时加重，约5分钟左右可以言语，不能站立、行走，至外院查血糖 8.5 mmol/L左右，血压110/75 mmHg，心电图示窦性心律、PR间期延长、完全性右束支阻滞。稍作休息后感眩晕症状无改善，未住院治疗，回家休息眩晕仍无缓解。为求进一步诊治入我院，门诊以"晕厥查因 高血压病"收入我院神经内科。 既往史 高血压病史8年，近4年间断服用卡托普利（早晚各2片），期间血压偏高时加服降压药物（具体不详），平素未监测血压。

【体检辅查】
神志清，精神可。双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心前区无异常搏动，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肝脾肋缘下未触及，双下肢不肿。神经系统检查阴性。 【实验室检查】 血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶及BNP均正常。 【辅助检查】 头颅CT（外院） 左侧枕部皮下血肿（考虑摔伤所致）。 心电图 窦性心律，完全性右束支阻滞（图1）。

【诊断】
晕厥查因 高血压病 心律失常 完全性右束支阻滞 【诊疗经过】 入我院神经内科完善相关检查，加之外院头颅CT示脑实质内未见明显出血和梗死灶。基于此，给予抗血小板、调脂和活血化瘀等治疗。在基本排除神经系统相关引起的晕厥后转入心内科。入我科后，给予心电监护，同时给予双联抗血小板、降脂和营养心肌等治疗。完善超声心动图和动态心电图检查，结果均未见明显异常。考虑有严重心肌缺血导致晕厥的可能，与患者和家属充分沟通，并排除相关禁忌证后行冠脉造影（CAG）检查结果示左主干（LM）重度狭窄，余血管基本正常（图3）（图4）。征得患者及家属同意后行PCI治疗，于LM置入1枚 4.0 mm×14 mm雷帕霉素药物洗脱支架（图5）（图6）。 PCI术后，患者无晕厥再发，偶尔有头晕、胸闷症状。2016年11月16日复查CAG，结果见图7、图8。

【病例分析】
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂性意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9%~1.7%，住院患者的1%~3%。 导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。晕厥主要分为以下几类：①神经介导的反射性晕厥；②体位性低血压和直立不耐受综合征；③心源性晕厥；④急性脑血管疾病。本例患者以晕厥发病，头颅CT检查排除急性脑血管疾病；直立倾斜试验和测量立卧位血压均正常。转入我科后重点对心源性晕厥进行相关检查，超声心动图基本正常，排除严重瓣膜病和心肌病；心电监护和动态心电图未发现严重心律失常。考虑到严重心肌缺血和下壁心肌梗死时同样会有晕厥表现，故行CAG检查，发现LM严重狭窄并行PCI术。术后患者未再出现晕厥。 本例提示我们，对于晕厥患者，排除了常见原因后，应考虑到心肌缺血导致晕厥可能，并行CAG检查以明确有无严重的冠脉病变。 病例提供：郑州大学第一附属医院 张文才 赵洛沙