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Montgomery T管治疗气管闭塞一例
2018/03/17 11:15:39用户1563558

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【主诉病史】
患者男,19岁,因“气管插管后10个月,发现气管上段狭窄3个月”于2015年9月16日入院。患者10个月前因流行性出血热、感染中毒性休克,给予气管插管、机械通气治疗,20余天后拔除气管插管,但因误吸、吸入性肺炎再次气管插管,后长期机械通气治疗。9个月前发现胃管内持续引流气体,上消化道造影发现气管食管瘘,气管镜检查提示瘘口位于声门下3 cm、气管膜部,自第2气管环下至第6软骨环,宽约2 cm。胸外科行气管食管瘘修补手术,术中切除第2~6气管软骨环、端端吻合气管,同时行气管切开,留置气管切开管,术后患者仍间断误吸,持续肠外营养。3个月前行气管镜检查发现气管吻合口狭窄,转入呼吸和危重症医学科继续治疗。

【体检辅查】
患者入院后多次行气管镜、胃镜、造影检查,未发现气管食管瘘证据,逐步鼓励患者经口进食,未再出现误吸,考虑气管食管瘘完全愈合。胸部增强CT(图1)及气管镜检查示声门下3 cm处原气管吻合口完全闭塞,盲端可见残留缝合线头,取出线头。使用Olympus超声活检针(21 G)从气管上段盲端刺入,穿刺针在气管切开口处外露,用止血钳自气管切开口处将穿刺针外拉,暴露针体。将穿刺针芯拔出,自针端倒插入穿刺针导管内,拔出穿刺针,将针芯作为导丝留置于气管切开口及气管上段内,针芯上端由鼻腔引出,下端自气管切开处引出。沿导丝放入深静脉穿刺套装中的扩皮器,沿气管切开口插入至气管内,反复扩张后拔出扩皮器。经穿刺针芯自气管切开口插入球囊导管扩张气管狭窄处,扩张后可见气管管腔呈狭缝样,避免病变处再次闭塞,暂时留置导丝。之后多次对气管上段病变部位进行冷冻及球囊扩张,气管局部管壁支撑较差,管腔约为正常50%,拟置入Montgomery T管。

【诊断】
1个月后在全身麻醉下,经气管切开口置入T管,型号及尺寸见图2。T管置入操作:先使用止血钳将T管下支插入气管远端,然后使用止血钳将T管上支送入气管近端,由于患者气管切开口处原开口大,颈部条件好,T管置入顺利。患者麻醉苏醒后,堵住T管外侧支后可正常发音(图3)。术后胸部CT示T管位置及贴壁良好(图4),术后要求患者坚持每日雾化吸入生理盐水。1个月及半年后复查支气管镜,T管位置良好,T管内少量分泌物附壁,上下缘无肉芽增生。电话随访至今,患者无特殊不适,可经口咳痰,无呼吸困难。扫描二维码可观看本文相关视频(图5)。

【病例分析】
本学习病例来自中华结核和呼吸杂志,Montgomery在1965年设计了硅酮橡胶T型管支架,可经气管切开口置入治疗声门下狭窄;同时,Anderson和Egnud切开气管后成功置入了第一个直筒硅酮支架;1990年,DUMON在内镜下成功的在气管及支气管内放置硅酮支架。硅酮橡胶材质的气管置入物目前是良性中心气道狭窄的最佳选择。 相比DUMON硅酮支架,T管最大的优势在于:(1)不易移位:T管体外支起到非常好的固定作用;(2)容易取出:可直接经气管切开口取出;(3)气道护理方便:可经体外支吸痰。气管上段、声门下狭窄放置DUMON硅酮支架易移位,T管是个更佳的选择。二者并发症类似,包括分泌物引流困难、继发感染、肉芽增生等。气管狭窄的治疗往往需要多学科联合,尤其是耳鼻喉科和呼吸介入专科,T管置入需要首先进行气管切开,再由气管切开口置入T管,所以大多数T管都是由耳鼻喉科医生完成,Montgomery就是一名耳鼻喉科医生。国内外有大量文献报道使用Montgomery T管治疗气管狭窄,有效性好、安全性高。国内李志刚等报道由呼吸介入专科医生完成3例经气管切开口,在硬质气管镜辅助下置入T管。Wood等报道经皮穿刺置入T管,但往往受患者颈部解剖情况限制,且一旦出现并发症难以处理,不作为常规选择。 本例患者因气管食管瘘行气管部分切除及端端吻合后,无再次外科手术机会。患者气管吻合口狭窄时间长,自发现到转入我院历经3个月,转入呼吸和危重症医学科时已出现吻合口完全闭塞。治疗的第一步是打通气管,完全闭塞气道内镜治疗风险相当高,之前处理单侧主支气管完全闭塞、单肺完全不张,使用冻融治疗办法,由于正常组织对冷冻不敏感,而肉芽/瘢痕组织经冻融治疗后逐渐坏死脱落,暴露远端管腔,这种办法固然安全性好,但有效性差,较长时间的闭塞病变往往不能再通。由于远端管腔不可见,难以判断正常管腔走形,为打通已闭塞的管腔而盲目使用暴力、过度消融可能会造成正常支气管壁的穿孔,引起严重、致死性并发症。 本例患者气管闭塞的较之前单侧主支气管闭塞的区别在于,气管闭塞段上下管腔相对完整,通过影像学、支气管镜评估后,考虑气管闭塞处靠前区域紧邻气道,靠后区域可能通向食道(图1)。患者曾因气管食管瘘行外科修补手术,正常气管和食管结构发生变化,腔内治疗必须非常小心,防止医源性损伤。 实际操作中,通过内镜经鼻和气管切开口同时观察气管闭塞处上下缘情况。使用EBUS-TBNA的超声活检针对气管闭塞处前部从上自下进行穿刺,同时经气管切开口从下部观察针尖。成功穿刺后,撤出针尖将导丝留置。使用扩皮器扩张管腔,扩张球囊导丝穿过病变部位进行球囊扩张,之后再分期多次使用冷冻及球囊扩张治疗,最后成功置入T管。 T管长度的选择:分析术前胸部CT并进行气道重建,选择合适外径T管(本例使用15 mm外径T管),并在镜下测量决定T管上支长度并进行裁剪,注意不能过短及过长,过短不能支撑狭窄部位,过长易刺激声带,T管上支上缘距离声门应至少0.5cm。 术中通气方式:整个操作过程为开放气道,使用喷射通气。各种硬质气管镜侧孔均可外接喷射呼吸机或手动喷射通气,但本例患者曾行气管第2~6软骨环切除,颈部不能充分过伸,治疗过程中未使用硬质气管镜。改进喷射通气方式,将喷射导管连接硬质气管镜的喷射接头直接由气管切开口置入气管,喷射导管外端接Manujet装置(德国VBM公司)行手控喷射通气,通气时观察患者胸廓扩张度,不能过度或过小扩张,保证潮气量,避免气压伤;T管置入后将连接喷射导管的喷射接头置于T管外侧支内进行喷射通气。 关于T管带管时间目前尚无共识,不同的病因、气管软骨支撑情况均影响患者带管时间及能否脱管,文献报道带管时间6~24个月。一般来说,一旦决定脱管,应更换为相应型号的金属套管,更换后24 h内堵塞金属套管,观察1~2周后无呼吸困难即可拔除金属套管。 对于气管上段狭窄、闭塞,尤其是病变临近声门的患者,往往需要多种治疗技术和多学科的协作,这也是近来所强调的MDT(multiple disciplinary team)多学科治疗模式。以患者为中心,减少患者的痛苦,避免带来不必要的损伤。耳鼻喉科医生往往忽视气道病变腔内的精准治疗,比如不对病变处进行充分扩张而选择小内径的T管,或者盲目使用CO2激光消融病变,可能会带来更多的并发症;而呼吸介入专科医生大多不能独立完成气管切开,只能在已有的气管切开口置入T管。总之,Montgomery T管为呼吸介入专科医生治疗类似患者提供了一个不错的选择,应被大家所重视。

呼吸内科
热门评论
针艾一生
1
学习了,感谢分享!
2019/01/16 10:39:44
八骏腾飞
1
不错的选择,很好的情况说明!
2018/10/02 08:15:03
打开掌上医讯,查看完整评论(38)条
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