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【主诉病史】
患者,老年女性。主诉:间断胸闷、憋气半月。
现病史
此次入院前半月,患者间断出现胸闷、憋气,活动后明显,休息或含服“速效救心丸”能缓解,每次持续10到30分钟,伴心悸、左上肢麻木,偶有出冷汗,无头晕、黑矇、晕厥,无夜间阵发性呼吸困难,无胸痛、咯血,无烧心、反酸等症状。
既往史
有高血压病史20年,血压最高160/90 mmHg,平时服药“硝苯地平缓释片”,自诉血压控制在140/90 mmHg左右;有糖尿病20余年,平时服用“阿卡波糖、瑞格列奈”,自诉血糖控制尚可。
有脑梗塞病史1年,无明显后遗症;有下肢动脉粥样斑块病史半年;无烟酒不良嗜好。
【体检辅查】
体格检查
T:36.0℃,P:73次/分,R:17次/分,BP:100/60 mmHg。神清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,心率:73次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。
辅助检查
心肌酶谱:CK 61 U/L,CK-MB 12 U/L,TNT 阴性。血糖:8.0 mmol/L。
【诊断】
诊断
1、冠心病,不稳定性心绞痛;2、高血压病;3、2型糖尿病;4、陈旧性脑梗塞。
治疗经过
冠脉造影显示:三支病变,前降支血管钙化,近中段弥漫性狭窄80%-90%。
干预前降支病变,JL 4.0指引导管送至左冠口,送入Runthrough导丝成功通过前降支病变至远端,沿前降支导丝送入2.5×20 mm的预扩球囊于前降支近段以10-12 atm扩张3次共55秒。
随后,沿前降支导丝送入3.5×36 mm支架于前降支近中段以8 atm扩张释放支架,造影示支架贴壁不良,送入3.5×15 mm非顺应性球囊于支架内以14 atm扩张20秒,后造影示支架贴壁良好,前降支近中段无残余狭窄,TIMI 3级血流。
术后用药:1、阿司匹林 100 mg qd,2、氯吡格雷 75 mg qd,3、琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd,4、阿托伐他汀 20 mg qn,5、单硝酸异山梨酯 60 mg qd,6、兰索拉唑 15 mg qd,7、瑞格列奈 2 mg tid,8、阿卡波糖 50 mg tid。
PCI术后5天,检测血小板聚集率显示,花生四烯酸诱导:2%,ADP诱导:70%,考虑氯吡格雷抵抗,停用氯吡格雷,换用替格瑞洛 90 mg bid。
患者出院后胸闷、憋气症状明显改善,但是反复出现皮下出血、结膜出血,予以替格瑞洛减量至90 mg (早)-45 mg (晚),但是皮下出血症状未见明显好转。遂停用替格瑞洛,换用氯吡格雷75 mg qd,此后患者无出血事件发生。
【病例分析】
临床思辨
1、患者入院时CRUSADE出血评分为低危,但是应用阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗后反复有出血现象,予以替格瑞洛减量后,出血情况未见明显好转。
调整药物方案为阿司匹林+氯吡格雷后,患者出血事件停止。因此,针对老年女性、低体重患者,阿司匹林联合氯吡格雷可能安全性更理想。
2、患者首次使用氯吡格雷后检测ADP诱导血小板聚集率为70%,因此考虑氯吡格雷抵抗,遂换用替格瑞洛。因此,仅依靠血小板聚集率作为更换替格瑞洛的标准,目前相关循证医学证据还不充分。
用药小贴士
替格瑞洛是新型P2Y12受体拮抗剂,为非前体药物,无需经酶代谢激活,起效快,抑制血小板聚集能力强。
PHILO研究共纳入801例ACS且接受直接PCI的东亚患者(主要为日本人),在阿司匹林基础上分别予以氯吡格雷和替格瑞洛治疗,随访1年结果显示:替格瑞洛组和氯吡格雷组MACE发生率分别为9.0%和6.3%,严重出血事件分别为10.3%和6.8%。
与PLATO研究相比,PHILO研究入组人群高龄比例更大、体质量更低,因此对抗血小板药物单位体质量的暴露更大,出血风险更高,或可解释PHILO研究结果。
与西方人群相比,东亚人群缺血风险较低,出血风险更高,有关替格瑞洛在中国人群中的疗效和安全性需更多经验和证据积累。
参考文献:陈艳,袁晋青. 替格瑞洛临床应用新进展. 《心血管病学进展》2016年5月第37卷第3期,235-239.