【主诉病史】
案例一. 皮下注射肾上腺素引起过敏性休克 临床经过 患者，女，40岁，阵发性哮喘5年，加重伴咳嗽、端坐呼吸1天。既往曾有油漆、磺胺、青霉素等药物过敏史。 查体：呼吸30次/分，脉搏98次/分，血压105/75 mmHg；呼气性呼吸困难，口唇发绀；桶状胸，两肺满布哮鸣音，心律规整，心跳有力。胸片提示两肺透明度增加，肺纹理增多。 经过吸氧、静脉点滴红霉素、氨茶碱3小时后临床症状不见缓解，于是给予皮下注射0.1%肾上腺素1 ml，约1分钟后即发生胸闷、寒战、呼吸困难、哮喘加重、大汗淋漓、面色苍白、四肢冷凉；心音低钝，心律不整，脉搏摸不清，血压下降至0；神志不清。 立即进行抢救，用面罩加大吸氧量，静脉注射间羟胺10 mg、多巴胺20 mg、氟美松10 mg，肌肉注射苯海拉明10 mg。输10%葡萄糖液500 ml+氢化可的松200 mg+间羟胺50 mg+多巴胺100 mg静脉点滴。约15分钟后血压逐渐回升到102/68 mmHg，神志转清。 经验教训 肾上腺素是治疗哮喘和过敏性休克的药物。注射肾上腺素引起过敏性休克实属少见。该患者是过敏体质，经皮下注射0.1%肾上腺素1 ml后很快发生过敏性休克并有神志改变。由肾上腺素引起过敏性休克的诊断是成立的。因此，临床上应用肾上腺素应注意过敏性休克的发生。

【体检辅查】
案例二. 肾上腺素致急性心肌梗死 临床经过 患者，男，45岁，既往无冠心病病史。3天前，患者因鼻塞、咽痛在某诊所静滴青霉素。第3天输液时突觉胸闷气短，伴全身发痒，诊所医生查球结膜水肿，诊断为"青霉素过敏"（当时测血压120/70 mmHg）。当即给予肾上腺素0.5 mg肌注，5分钟后患者出现烦躁、冷汗、心前区压榨性疼痛并向左臂内侧放射，含服硝酸甘油不缓解。 查体：血压170/l00 mmHg，脉搏88次/分，呼吸26次/分，体温37.6℃；烦躁不安，大汗淋漓，双肺呼吸音清，心界不大，心律不齐。心电图示V1~3呈rS型，ST段弓背向上抬高0.3~0.6 mV，与高大的T波升支融合呈单向曲线，频发室性早搏。 心肌酶谱：CK 3700 IU/L，CK-MB 1070 IU/L，GOT 360 IU/L，LDH 4100 IU/L，肌钙蛋白（+），血糖8.3 mmol/L，血K+4.2 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cl- 101 mmol/L，Ca2+ 2.2 mmol/L。立即采取静脉溶栓及对症治疗，两周后临床治愈，带药出院。 经验教训 本例在无过敏性休克的情况下，盲目给予肾上腺素肌注，结果导致AMI。关于肾上腺素导致AMI的机制与肾上腺素直接作用于α、β受体，使心肌耗氧增加有关。 因此，临床工作中，首先应准确判断患者是否发生"青霉素过敏反应"，随后应准确了解过敏对机体造成的损害程度和临床主要表现，然后迅速采取相应的急救措施。同时，应用肾上腺素需谨防出现AMI。

【诊断】
案例三. 肾上腺素可致心绞痛伴严重室性心律失常 临床经过 患者，女，25岁，发热、咳嗽2天。查体：体温38.1℃，脉搏100次/分，血压120/75 mmHg。急性热病容，咽部充血，双肺呼吸音粗糙。否认青霉素及其他药物过敏史。 入院后给予青霉素20 U皮试阴性，常规给予青霉素80万单位肌注。数秒钟后患者突然出现头晕、胸闷，颜面苍白，脉细弱扪不清。血压35/0 mmHg，心音极弱，50次/分，节律整齐。 立即给予吸氧，静注地塞米松20 mg，皮下注射肾上腺素0.5 mg，血压升至158/80 mmHg。但患者自感心前区剧烈疼痛，伴烦躁不安，查体心率120次/分，律不整。心电图示：结性心律伴频发、多源、成对室性早搏及短阵室性心动过速，II、III、avF、V1-6导联上ST段水平移位0.2 mV，T波倒置。 立即给予利多卡因70 mg静注及利多卡因250 mg加入5%葡萄糖液250 ml中静滴，给予心电监护，肌注罂粟碱30 mg，肌注杜冷丁50 mg。约10分钟患者症状逐渐缓解，心电示心律失常消失，约2小时后ST段及T波恢复正常。 经验教训 应用肾上腺素通常可使冠状动脉扩张，而该患者出现剧烈心前区疼痛，心电示心肌缺血改变，可能是冠脉血流量增加仍不能满足心肌氧耗。加之休克时有效循环血量不足，回心血量减少，进一步加重心肌缺血，从而导致严重心律失常。因此，临床上处理过敏性休克时应用肾上腺素应严格控制剂量，以防出现严重心律失常。 来源 张铭、郑炜平主编，人民卫生出版社出版的《心血管内科医生成长手册》。