【主诉病史】
患者汤某某，男，48岁，陕西人，2012年6月4日以尿蛋白、反复浮肿6月，加重一周来就诊。阅前病例，患者6月前曾在西安某三甲医院住院做“肾穿”检查，病理报告：局灶增生型IgA肾病(Lee氏Ⅲ级)。诊为肾病综合征，治疗3周后病情减轻而出院。出院后遵医嘱继服强地松，每日4片。      近1周病情又复发，下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸困痛，神疲，小便黄尿少，不思饮食，尿中大量泡沫。查体：面色白光白，舌淡，舌体胖大有齿痕，脉沉缓。尿检：PRO(+++)、RBC(+++)，血浆总蛋白63.4g/L，白蛋白28.4g/L。肾功正常。辨证：水肿。肾虚不固精蛋白渗漏，阳虚不化水湿蓄留。治法：纵擒摄宣法则，补肾擒精摄蛋白，纵泄水湿消水肿。      方药：熟地15克，山药30克，山萸肉15克，沙苑子15克，芡实15克,鹿衔草15克，附片15克(开水久煎)，黄芪30克，白术15克，茯苓15克，泽泻15克，怀牛膝15克，石韦15克，冬瓜皮30克。12剂，水煎早晚服。嘱：强地松1周后减量至每日10毫克。 二诊：下肢浮肿消失，尿量增多，畏寒肢冷减轻，尿黄，舌淡苔白，脉沉缓，尿检：PRO(﹢)、RBC(﹢﹢)，肾阳恢复，肾络受损，大法不变，调整方药：6月4日方去附子、茯苓、冬瓜皮，生地易熟地，加茜草15克，旱莲草15克，白茅根30克。18剂，每日1剂，水煎早晚服，每服6剂，停药2天。嘱：强地松减至每日5毫克，1周后停用。   三诊：近日劳累后面部有胀感，小便黄，舌红苔黄，尿检：PRO(-)、RBC(+)，首方去芡实、鹿衔草、附片，加桑白皮12克，鱼腥草15克。12剂，用法同前。      四诊：因感冒，困倦乏力，尿检：PRO(+)，舌淡苔白，脉浮缓。上方去桑白皮，加覆盆子15克。12剂，水煎服，前6剂每日1剂，后6剂隔日1剂。      五诊：偶感腰酸困，余无明显不适。尿检：报告PRO(-)、RBC(-)。以上方继服6剂，巩固疗效。      按：肾病综合征，蛋白尿是其显著的临床特征，同时又有不同程度水肿。蛋白尿的出现是谷精泄漏(也有湿热逼谷精泄漏者)，水肿多为脾肾温化水湿失常。若只着眼蛋白尿，固肾摄精太过，会使水肿更甚；若着眼于水湿，宣利太过，又会使尿蛋白漏泄加重，处于固与利两难之地。沈舒文教授常采用纵擒摄宣法，固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举。      方中六味地黄三补之药与沙苑子、芡实、覆盆子补肾擒精摄蛋白，附子温阳利水，黄芪益气利水，配泽泻、茯苓、石苇、冬瓜皮、白茅根纵泄宣利水湿。他告诫固精之药用之太过则擒水，疏利之药用之太过则纵精，临床要根据蛋白尿与水肿的孰轻孰重，确定组方用药。在尿中有红细胞时用旱莲草、茜草、地锦草之属滋阴化瘀止血，修复肾络。

【体检辅查】
患者刘某某，男，54岁，陕西人，2014年5月10日以腹痛、腹泻，偶尔便带黏液2年，伴排便不畅1年为主诉就诊。患者3年来反复出现黏液便，脐周隐痛，便前加重，曾在当地县医院、西安市某医院多次住院病未治愈，近1年稀便加重，日排便3～4次，偶尔便带黏液，但排便不畅，每次排便蹲厕10多分钟仍有排不尽感，纳差，舌红苔黄，脉沉细弦。辨证：脾虚肠失固摄，湿滞腑气壅郁。治法：补脾固肠止泻，化湿行气导滞，擒而固肠，纵而通滞。      方药：生晒参10克，炒白术15克，干姜15克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，赤石脂30克,诃子20克，乌梅20克，黄连8克，椿根皮15克,枳实30克，槟榔12克，炒莱菔子15克，木香10克，炙甘草6克。18剂，每日1剂，每服6剂，停药2天。      二诊：诉脐腹疼痛消失，大便日1～2次，无黏液便，排便通畅，偶尔因饮食不慎出现稀便，查结肠镜报告正常。舌淡苔白，脉濡，上方去赤石脂、诃子、黄连。7剂，水煎服，隔日1剂，巩固疗效。 按：慢性结肠炎及肠易激综合征，不少患者在某一发病阶段可出现大便溏稀，同时又有排便不畅。此慢性结肠炎案即是如此。脾肾虚肠道不固则便稀，邪气壅腑气不降则便滞。 若着眼腹泻，用固肠止泻则便滞更甚；而着眼便滞，用通导腑气则泄泻加重。处于涩通两难之时，沈舒文教授用纵擒宣摄法则，涩肠与导滞并举。 组方用理中丸配补骨脂、肉豆蔻、赤石脂、乌梅等涩肠止泻，擒而摄之；配枳实、槟榔、炒莱菔子等通导腑气，纵而宣之。他认为便稀与便滞同时出现者多在证候虚实夹杂、正邪交夹的缠绵阶段。一般在疾病早期多湿热滞肠，当纵而通导，扭转病势由滞转通，不宜擒固；后期脾肾虚弱阶段，正虚而少邪无滞，肠滑谷流，当擒而涩肠，扭转病势由通转固，不宜纵通，只有在便稀与便滞同时出现时，方可擒而固肠与纵而通滞同时并用。

【诊断】
患者吴某某，男，15岁，陕西人。2013年3月6日以尿道口“滴白”、会阴部胀痛半年为主诉就诊，患者1年来会阴部不适，继而发现小便结束时或排便用力时尿道口有“滴白”，多处诊治，诊断为慢性前列腺炎。经治疗后症状有所减轻，但常反复，近期又出现“滴白”，会阴部胀感抽痛，抽及睾丸，小便不利。2周前前列腺液检查报告：卵磷脂子体(++)，白细胞(++)，脓细胞5～6个/HP。舌红苔白，脉沉细滑。辨证：白浊，湿浊留滞精道，肾虚精关不固。治法：补肾固精关，化湿通精道。      方药：菟丝子12克，山萸肉15克，沙苑子15克，芡实15克，金钱草30克，萆薢15克，菖蒲15克，土茯苓30克，王不留行15克，路路通15克，蒲公英30克，甘草6克。12剂，每日1剂，水煎早晚服。      二诊：尿道口滴白消失，偶尔会阴部有胀感，但睾丸抽痛未减。舌淡红苔薄白，脉弦。调整方药：上方去山萸肉、芡实、金钱草，加荔核、橘核各30克，乌药12克，蜈蚣2条。12剂，每日1剂。      二周后其父代诊，诉尿道口滴白未出现，睾丸偶尔抽痛，夜间盗汗。前列腺液检查报告：卵磷脂小体(+++)，白细胞0～1个/HP。首诊方去芡实、金钱草、土茯苓、路路通，加知母、黄柏、乌药各12克，川楝子10克。12剂。      按：此案患者既有肾精不固的尿道口“滴白”，又有湿浊败精逗留精室的会阴部胀痛，小便不利。若着眼“滴白”而单用固肾精则湿浊留滞，排尿不畅，会阴部胀痛更甚；若只利湿浊疏通精道，则尿道口“滴白”难消。治疗固肾摄精与化浊利湿通精道并举，主用山萸肉、沙苑子、芡实擒而固精气，用土茯苓、萆薢、王不留行、路路通纵而利湿浊，从而使肾精固而精道通。