【主诉病史】
纪××，女，40岁。   【主诉】   右眼得病40天，初起，自觉眼前有膜遮住，视物如在云雾中。当至某医院诊治，检查视野为偏盲，疑为颅内肿瘤，经CT检查无异常，给予激素治疗至今，病情日趋严重，目下已几乎失明。   【检查】   视力：右眼眼前指数，左眼1.5，右外眼阴性，瞳孔对光反应迟钝，眼底视乳头边缘模糊，水肿明显。约4D，后极部网膜水肿，视网膜静脉高度怒张，迂曲，动脉较细，乳头附近并见点状出血，黄斑区出现星芒状渗出。   体征：右侧偏头痛，胸中不舒，失眠，舌质赤，脉细弦。   【诊断】   右眼，视神经乳头水肿。   【辨证】   肝郁气滞，水湿瘀阻。   【治则】   疏肝理气，渗湿利水。   【处方】   赤芍12g，白芍12g，茯苓18g，泽泻18g，当归12g，柴胡10g，炒白术12g，生甘草12g，车前子24g（包），知母12g，川芎10g，炒枣仁24g，景天三七30g，白芷10g。   【治疗经过】   初诊时，嘱激素每2周减1片，至停服，同时内服中药。7帖后复诊，主诉头痛，胸闷及失眠等症均有好转，嘱继续服7帖，头痛，失眠皆愈，眼底检查，乳头及网膜水肿消退，视力为0.01。改方：赤芍12g，白芍12g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，白术15g，车前子20g（包），当归12g，柴胡10g，甘草12g，川芎10g，丹参30g，丹皮12g。   7帖后再诊，查视力为0.1，眼底出血水肿明显减退。嘱原方再服14剂，以后又服14帖，眼底水肿大部分消退，视力增至0.4。   以后原方加减，连服二月，视力恢复1.0/1.0，视野正常，眼底病变消失。   【按】   本症是以视神经乳头肿胀为特征的眼底病变，它是某些全身性疾病的眼底表现，最多见于颅内肿瘤。早期，视力不受影响，当病情发展到视力逐渐下降，视野改变乃生理盲点进行性扩大为特征，此外，并多伴眼球凸出，眼外肌麻痹或瞳孔散大，且可因颅内压增高而出现头痛、头晕、恶心、呕吐等体征，治疗必须及早去除病因。如为脑瘤引起，应及早摘出，之后配合中药调治，对病因不明，以及难以对症治疗的，可更用中医或中西医结合治疗。   本症中医药治疗，须根据不同体征而采取辨证施治。鉴于肿瘤之形成，多由热毒内结，气血瘀阻，所以治疗用药，以清热解毒、活血化瘀为主，佐渗湿利水之剂，以减少颅内压力。对已经手术，或同时进行化疗、放疗者，则又当佐以培本补元之剂，使已经消耗之气血，逐步得到恢复。   选用药物，清热解毒药如白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲、半边莲、蜀羊泉、白毛藤等；活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、地鳖虫等；渗湿利水药如猪苓、茯苓、车前子等；至于培本补元方面，须辨别是阴虚、阳虚，还是气虚、血虚，而对症予以补益阴阳气血之剂；对放疗患者多见阴虚液燥之体征，当予滋阴生津之剂，如玄参、麦冬、生地、石斛等可以选用。   本症由高血压引起的亦不少见，高血压后期，眼底除血管病变外，还有视神经乳头充血水肿等病变，提示病情严重，必须积极治疗，恶性高血压的眼底改变亦以视乳头水肿为特征，乳头水肿可高达几个屈光度，其附近并出现黄白色棉絮状渗出斑，视网膜动脉普遍狭窄，粗细不匀，同时后极部网膜并出现点状、片状等各种不规则状出血。黄斑部且出现星芒状硬性渗出，逐渐向乳头方向扩展。晚期，并可发生网脱。此症多见于青、中年，发病急速而严重。由于血压特别是舒张压持续升高，难以下降，1～2年内多出现肾、心、脑等病变而导致死亡。早期多现阴虚阳亢体征，表现在：头痛、晕眩、面部升火，手足心热、耳鸣心悸，口苦、虚烦失眠，舌红、脉弦细数，治以平肝潜阳、益阴利水。后期多为阴阳二虚体征，表现在头痛晕眩、耳鸣失聪、心悸气促、肢冷畏寒，尿少浮肿，舌淡、脉细弦，治以育阴助阳。由于本症病情严重，同时所出现体征变化多端，治疗要善于应变。   对无特殊病因而发生视乳头水肿的，多为局部因素，多见于颈动脉炎。局部动脉硬化等，是由供应视乳头血管的内短睫状动脉供血不足而引起视乳头急性缺血。临床特征为突然视力减退，伴头痛头晕、恶心、呕吐等体征，多二眼发病，来势较速。中医辨证，多与肝肾阴亏，肝阳上亢，肝强脾弱，运化失调有关，可根据不同体征，选用补益肝肾、平肝潜阳，抑肝扶脾，健脾化湿等法，同时佐以活血化瘀之剂，以改善局部血行，并促使堆积在筛板区的大量轴浆物质得到缓解。

【体检辅查】
崔××，女，23岁。 【主诉】 近半月来发现右眼视力模糊，发病前，曾因细碎小事与邻居争吵过。 【检查】 视力右眼0.8，左眼1.2。右眼外眼阴性，屈光填间清晰，眼底：视乳头充血微隆，边缘较模糊，在颞下方乳头内外处有片状出血，视网膜静脉迂曲，在颞下，鼻下血管旁亦见较多之点状及片状出血，黄斑部中心反光存在，未见明显出血与水肿；左眼外眼阴性，眼底未发生有明显病变。 体征：右侧偏头痛、神疲、纳少、舌质红、脉弦细数。 【诊断】 右眼视盘血管炎（型Ⅱ）。 【辨证】 肝郁火旺。 【治则】 疏肝清热、凉血散淤。 【处方】 赤芍12g，生白芍12g，茯苓12g，当归12g，柴胡10g，炒白术12g，生地24g，丹皮12g，炒栀子10g，川芎6g，生蒲黄15g（包），竹节三七15g。7帖。 【治疗经过】 服上方7帖，头痛消失，精神好转，眼底网膜出血及乳头充血等减退，视力增至0.9。改方：生地24g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，丹皮12g，茯苓12g，泽泻12g，竹节三七15g。 此方又服1周后再诊，检查视力已达1.0，眼底乳头充血、水肿退、边缘清晰，网膜出血大部吸收，于是原方去茯苓、泽泻。 又服2周，右眼眼底出血吸收，视力增至1.2而终止治疗。 【按】 本症是由视神经血管发炎而引起的眼底病，其主要特征表现在视乳头及其附近网膜水肿、出血与静脉怒张等，对视力有一定影响，归属中医“视瞻昏眇”与“青盲”范畴。鉴于视神经与肝经相连，提示其病在肝，且多表现为肝阳亢、肝阴虚与肝气郁等方面，并由于这些病机导致火热上扰，迫使营养目系之气血淤滞，所以出现出血与水肿等病理变化。 根据这一机理，在治疗用药上，在采取平肝阳、滋肝阴与疏肝气等治则的同时，还得佐以凉血清热、行血利水等法，其中视网膜阻塞型，因以出血为主征，宜佐以行血散淤法；在乳头水肿型则佐以利水渗湿法。

【诊断】
戴××，男，57岁。   【主诉】   三个月前因车祸，头部外伤，硬脑膜血肿，昏迷，抢救苏醒，但二眼视物不清，经眼底荧光造影等检查，诊为缺血性视神经病变，治疗无效。   【检查】   视力右0.04、左0.03、外眼（－），眼底：视乳头明显苍白，无水肿，视网膜血管较细，黄斑不见。视野检查：二眼避开注视区颞下方象限偏盲。   体征：面色萎黄、头晕、脉细弱、舌淡。   【诊断】   二眼缺血性视神经病变。   【辨证】   气血二亏。   【治则】   益气养血。   【处方】   党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，熟地24g，炒白芍12g，全当归12g，生黄芪30g，丹参20g，川芎10g。7帖。   【治疗经过】   上方服1月，头晕症状消失，查视力：右0.1，左0.1，继续原方加阿胶，又服1月，查视力：二眼皆为0.2。改方：党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，熟地24g，炒白芍12g，当归12g，川芎6g，黄芪30g，陈皮6g，阿胶10g（烊冲），丹参24g。   并以此方加减，共服5月，视力检查：右0.7，左0.3。加镜片：右-1.5DSPh=0.9，左-1.5DSPh=1.5。视野：颞下侧偏盲消失。眼底：视乳头色泽仍白，黄斑反光仍未出现，伴有色素。   以后继续调治一月，因视力未见进步，乃终止治疗。   【按】   本症是以视力障碍与视野缺损为主征，根据这一自觉症状，归属中医“视瞻昏眇”与“青盲”范畴。发病原因是因视乳头缺血而引起，在中医，鉴于视神经（中医称目系）与厥阴肝经相系，所以其发病与肝有关，多从肝论治。   结合临床所见，由于肝血（阴）不足，主以补肝，此多由于外伤，产后大出血及严重贫血等；由于肝阳偏亢的，主以平肝，多见于高血压、血管硬化之病例；由于肝气郁结，主以疏肝，多见于偏头痛及眼压偏高者。由于精神因素者。补肝、平肝、疏肝之本症治疗的三大治则，在具体运用上，得注意与气、瘀及水的关系而佐以补气，理气、活血、利水等治则。

【病例分析】
蒋××，男，31岁。   【主诉】   右眼视物模糊，眼前有黑影遮住已二周。   【检查】   视力，右眼0.3/0.4，左眼1.0/1.0右眼外眼（－），眼底黄斑部中心反光消失，可见2簇暗灰色渗出点，周围绕以淡黄色晕环。荧火血管造影可见簇状荧光斑。左眼（－）。   体征：头重，胸闷、气窒、纳呆，舌苔白腻，脉濡细。   【诊断】   右眼急性视网膜色素上皮炎。   【辨证】   水湿上泛。   【治则】   渗湿利水、理气活血。   【处方】   藿香梗10g，川厚朴3g，陈皮6g，生甘草3g，苍术10g，猪苓10g，泽泻10g，茯苓10g，桂枝3g。7帖。   【治疗经过】   服上方，自觉头重纳少等症状减轻，眼糊仍旧，嘱继续原方七剂，服后头重胸闷等症状全除，右眼眼前黑影变淡，视物较前清晰，检查右眼视力0.5/0.5。眼底黄斑渗出尚见。改方：猪苓10g，生白术10g，泽泻10g，茯苓10g，桂枝3g，川芎6g，丹参15g。   服7帖后再诊，查右眼视力0.7。原方加赤芍10g，服14帖后查视力为0.8，眼底黄斑渗出部分吸收，因舌质转红，苔腻化，改方：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，泽泻10g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，丹参15g。   服14帖后，查视力0.9，眼底黄斑渗出吸收，中心窝反光隐约见到，乃终止治疗。   【按】   本症多见于青壮年，单眼或双眼先后发病。病时，每月视物变形、变小、视力下降与眼前黑影自觉症状。眼底所见，在黄斑区及其附近可见数簇暗灰色渗出点，周围绕以淡黄色晕环，中心反射消失，晚期可无痕迹或留有色素沉着。荧光血管造影可见簇状荧光斑点或中黑外亮环状灶。根据症状，归属中医“视惑”范畴。   原因不明，在中医，则认为其病与肺脾肾肝四脏的功能失调有关。在于肺、多因肺气失调；在于脾，多因脾虚湿胜；在于肾，多因肾水亏虚；在于肝，多因肝气郁热。由于以上病机，导致眼内水湿停留，气血瘀滞，而形成“痰浊”。   中医认为渗出是痰的表现，是由水湿转化。而眼内组织水液的新陈代谢，与全身一样，依靠脾肺肾三脏的功能健全。如果三脏的功能失调，则其代谢障碍，于是停留而为水肿，并进而转化为痰。   临床所见，本症患者伴有发热等外感症状，多责之于肺，因为肺主表，外邪必须通过表而后达到眼内，但这些病例在临床较少见。比较多见的，得之于过度劳累，房室不节与忿怒郁抑等。劳累伤脾，脾虚不能制水；房室伤肾，肾虚关门不利；忿怒郁抑伤肝，肝郁犯脾，因而脾之运化失职，所以聚水为痰，而发生眼底黄斑渗出病变。   鉴于本症眼底所见渗出，是由多种原因引起的水湿停滞，并进一步转化为“痰”，因而治疗在着眼于渗湿利水、化痰散结的同时，得结合体征，探求肺、脾、肾与肝的何脏功能异常而图治，一般是：病于肺，可见发热、头痛，是因风热射肺，当予解表以宣肺行水；病在脾，或为本身之虚，当以健脾为主佐以燥温；如为湿困而致不能健运，则以燥湿为主，佐以健脾；病于肾，当分辨是阳虚还是阴虚，阳虚者治以温阳，阴虚者予以滋阴；病于肝，多由于郁，当予疏肝理气，如为虚，多见肝肾二亏，而予补益肝肾。   理气活血也是治疗本症主要治则，这是因为水湿停留与气血瘀滞有密切关系，而且互为因果。   对本症病例特殊体征的，在早期，多以脾论治，后期则以肾论治，后期，渗出不退，则多主以化痰软坚、活血行气法；为预防复发，多用滋补肝肾或脾肾法，可获较好疗效。