李新农：谢谢大会给我这个机会，回到祖国向在座的同行介绍美国的一些状况。刚才前面几个演讲有关全科医生如何培养等等的问题，正好我想我的内容就可以回答他们的问题。
我的题目是美国全科医生与病人的关系及其地位与待遇，美国全科医生叫PCP，和英国全科医生的概念不一样。今天讲的内容有三个，第一个是关于全科医生与病人的关系，第二是全科医生的地位是什么样的；最后谈到关于在美国全科医生的待遇怎么样。从美国医生的角度来讲，全科医生比较正确的概括它的行医范围来讲，我们说是主管医生，管这个病人的所有东西。这个图可以看到，这是最古老的病人和医生的关系，医生为主导，病人遵照医嘱，这种状况在美国特别是一些年老的病人他们通常都会跟医生有这样一个关系，就是医生怎么说，病人就会怎么听，这是一种常见的关系。
另外一种是现在，当病人的知识面越来越广，特别是在美国来说，二战以后的婴儿潮，他们现在已经到退休的年龄了，他们的受教育程度很高，这个时候就有点转换了，病人为主导了，他们有很好的教育，常常要去找医生咨询，随访等等。好像这个关系变成人生的马拉松长跑当中，病人是运动员，而我们全科医生就变成一个教练一样，常常会来询问医生，给他一些什么建议带改善他们的肢体，同样达到身体健康的状况。
 另外一种关系是当你的病人跟你熟了以后，他的一家老小都会来找你，这个时候你就成了他的一个家庭顾问。所以对于全科医生来说，什么叫全科医生？就是我的医生，有什么问题，一打电话约，他的医生就会帮他解决其它的问题，不管是各种各样的问题，心灵上的疾病，躯体上的疾病等等，都可以先找到，找到以后可以处理的怎么样处理，觉得他应该什么科看什么病的，这个就会帮助他，就成了一个他的家庭顾问，不管一代两代三代病人，可能都在他的管理之下。
作为一个医生来说，他的家庭医生常常是一个教育者，病人有什么问题找你的时候，你会给他很多的指导，然后会告诉他。现在网络很多，大家可以上网找很多的信息，特别是现在微信太多，其实微信里有很多是伪信息，假的，所以造成了很多的困扰，在这个时候医生实际上也起到一个教育者的作用。病人有时候来找你看病的时候，在网上下载的一大堆的东西来问你，我这个可能是什么问题，我应该怎么怎么样，在这个时候医生又起到一个教育者的角色在里面。
另外由于保险公司所提到的问题，顾客和服务员的关系，这个关系常常是双向的。我刚才在齐鲁大学前几天讲了如何建立一个医生和病人的良好信任的关系的时候，就是病人找你，他会首先看你的受教育程度、学位等等这些东西，病人会选择你是哪里毕业的，在哪里受训的，有没有什么医疗事故等等这些，他会来选择，然后来找你。另外医生也可以选择病人，因为有一些病人如果不根据医生的医嘱来进行他自己的医疗等等，或者有一些行为，遇到一些用毒品的病人，他不根据你的要求、不根据你的医嘱进行治疗的时候，你可以拒绝，从你的服务中去掉，我可以给他去一封信，你和我的关系因为你没有遵守所以我会终止你和我的医患关系，把他拒绝。病人跟你的关系是在互相的磨合的过程中建立起来的，一开始对你不是很信任，但如果你的医疗服务、态度等等很好的时候，病人就会很信任你了，在这个时候就会把一家老小都带到你的诊所来，所以这一个双向的。
这个全科医生，我们说主管医生你究竟是一个什么样的角色？在美国来说，主管医生就成了病人的总管一样，他从体检，每年的体检、预防，大概有什么疾病需要治疗的时候，他来找你，因为病人他不知道他该看什么科，他首先来找你的时候，把他的主诉告诉你，然后你给他做鉴别诊断，就可以给他处理。但如果你觉得他在你的处理范围内，比如这个病人你觉得他来了之后你诊断是有疝气，疝气是不是马上就要手术呢？不一定，你可以跟病人讨论，你这个疝气实际上是很轻微的，你也没有症状，你可以观察。如果一来就已经很严重了，你可以建议转到去做手术。手术完以后，专科医生用通俗地话说是常常要跟全科医生打好关系，因为你把病人转诊给他了，所以这个转诊也是全科医生的，什么时候该转，什么时候不该转，什么时候该做检查，这些都是由全科医生来负责的。
而且转诊以后，刚完手术以后，专科医生一定会发报告给这个主管医生，说我很感谢你，我看的病人情况怎么样，处理意见怎么样，手术以后下一步怎么样，如果是糖尿病的病人已经很严重了，转到专科去，处理以后可以把这个处理意见也反馈给主管医生，主管医生根据他的指导就对这个病人进行随访、医治、观察、治疗，要需要做康复医疗的话，也是由这个主管医生来进行随访、验单、医嘱等等。当病人到了末期，不管是癌症末期或者心衰等等，到了生命最后阶段的时候，需要临终医护也是由主管医生跟他谈论这个问题，这些东西全都是主管医生负责的。死亡以后，这个死亡证书也是主管医生签署的，所以你要成为这样一个全科医生的话，你的工作范围就是这些。关于你要培养一个全科医生的时候怎么做，你就要根据这些来培养，独立的可以处理去体检预防、疾病治疗、专科转诊、康复理疗、临终医护、死亡证签署等等都要受到训练，这就是主管医生和病人的关系。
我们知道影响这种关系的因素有很多，第一是社会制度，还有医疗保险制等等都会影响到医生行医的行为，还有病人就诊的行为。举个例子，我知道在国内有一些病人做一个体检，一大堆，所有的检查全都做了，实际上这些是没有必要的，是过度浪费，但有些病人觉得这是很详细的一个体验，他认为很有必要，实际上有很多不单是没有帮助的，而且是有损害的。
但如果你这个制度没有的话，你开一张单子就多一个收入，这样的话当然会影响医生的行医的行为。在美国来说，医、药是分开的，你的医生和检验室、放射科都是分开的，你开的单子不会有一分钱的收入，如果他们的推销给你回馈的话，那是违法的。你要是被发现有回扣被查到的话，那你的执照就会被吊销。我们理事会每个季度都会有一个通讯，通讯里常常会有一系列的哪个因为什么原因执照被吊销。
相反同样的，病人也会因为医疗保险的制度，也会制约他的就医行为。病人都想要好药，要最新的药，但你要知道根据循证医疗来说，并不是最新的药效果是最好的，你要用最新的药，你付的钱就会很多，旧的药便宜的药你付的钱就很少一点，这个就影响到病人，比如我来了以后我选，根据医生的提议，根据你的病情给你这个药，他说我要这个好药，我要做这个检查，这个医生要是给他做了，他就觉得这个医生行。为了避免这样，这个制度就会影响、制约这些。
另外是社会和经济的地位，研究人发现，在美国受教育程度越高，经济状况越好的，他们的寿命就会越长，这个就比较容易了，一个人知道自己需要什么东西，他有文化，他们就会了解需要什么。我们有时候也会遇到比如从墨西哥移民来的，没有什么受教育的机会，他们也不会定期的做体检，所以来到以后病已经很重了，这些就会影响他自己的疾病后果。
美国是一个移民国家，也会遇到全世界各地不同人种的病人，他们的信仰，他们的受教育的文化程度是完全不一样的，这个也会影响到病人与医生的关系，所以作为一个医生来说，人文文化需要了解很多的东西。比如说你遇到白人，作为医生我们知道在美国最容易处理这种关系的，就是白人，因为他们的信仰，他们对生老病死的概念这个认识是不一样的，他们不会像华人所说的常常是想到长生不老，他们知道人生总有死的那一天，他们也更加注重生活的质量，比如说我们要求医生每一个病人来了以后都要填一个表，如果你出现意外，心跳呼吸骤停的时候你需要医生做什么，如果没签署的话，有时候会遇到很大的麻烦。在谈论这个问题的时候，不同文化的病人，你给他讨论这个问题，就会遇到很大的不同，有些很容易，有些很麻烦，有些不愿意签，但这个不是强迫的。但在讨论的时候就会知道，病人的信仰、背景不一样，那么你沟通的技巧是不一样的，所以说这些影响因素很多。
下面我们转换到另外一个题目，作为一个全科医生，我们的地位是怎么样的。我们知道在中国来说，你们谈到分级，或者是什么级层，但在美国来说是没有这个的。全科医生在美国来说是国民健康、医疗保险的基础，全科医生分布在各地，平均一个医生大概管2000个病人，超过这个数医生就会忙得不得了，所以通常会有打电话说我要预约，医生说我现在不收病人了，因为要保证病人受到的医疗质量他不能收太多的病人。
我想将来在中国，医生没有基层、高层之分，医生都是平等的。在美国来说，PCP可以分布在大的学术机构，这些服务是麻省的，可以说是全世界顶尖No1的；这是我所在的大学医学院，在这些大的学术医疗机构里，都有全科。同样它也分布在社区里，这个英国凯撒医疗集团，它是一个社区或者是一个私人医生的集团机构，它分布在很多的地方，但它的医生里50%都是全科医生。同样在社区里面的，个体、个人诊所或者是一些集团所开的都有全科医生在里面，所以说全科医生的地位绝对不是低于那些在大医院或者三甲医院里面的医生，他们的地位一点都不比他们低。前面也说了，专科医生都需要靠这些全科医生把病人转诊，要是全科医生不转诊给他们，他们就没有病人可看了。
前几天在谈到病患关系的时候，谈到一个好医生看病沟通的技术明显影响到病人对医院的选择，我在我的同行里，就有两个专科医生被划在黑名单里，转过去以后他就说这个医生太差，我不愿意去看。有好几个病人都说我不愿意去看这个专科医生，那这个转科医生大概就没有人愿意转诊给他了，我想强调的就是全科医生的地位不比专科医生低。
在这些不同机构里的医生，他们的医疗质量如何。为什么美国的医生不说我一定要到大医院找那些医生看，因为在美国来说，经过规范化的培训的话，我们的医疗质量是同质的，这个不单是说我们保证病人得到同样治疗的质量，而且还可以避免了医疗纠纷的问题。你所处理的病人你做好了，如果跟病人打官司，他觉得你没有做好，这个时候既不是你医院的人，也不是你自己，保险公司会给你找律师，双方的律师就会来洽谈。这个医生他所做的有没有偏离了这个规范化的医疗就诊程序，如果他没有，那这个就不成立。如果由于医生的疏忽或者你偏离了不按照常规所认定的循证医学方法的的话，那这个官司可能就会输掉，所以说这个规范化培训是相当重要的。
我们再次回到主管医生我们的地位在哪里，实际上在美国来说，已经不是守门人的概念，守门人的概念已经是十几年前的概念了，我知道英国还是这个概念，但美国已经不是了。现在他们推行的是治愈病人为中心的一个团队，这个团队谁是领导呢？是全科医生的主管医生，他觉得这个病人需要住院治疗，他就会把病人收进去，以前收进去的病人，现在有专门的医院，就等于住院部的全科医生就负责来收，这个病人出院以后，随时会跟主管医生联系，原来在病房什么样，用药怎么样，主管医生全部交给住院医他们的情况。
比如这个病人去了耳鼻喉科，他做了什么处理都会告诉主管医生；同样如果这个病人看了心脏医生，心脏医生做了什么处理再反馈给主管医生，你可以跟你的主管医生随访，也可以随访别的问题。如果需要做手术的，就转到外科。做完手术以后，比如故关节的替换手术，还有康复期，你需要去康复中心做康复治疗。当了病人临终的时候，这个时候你的主管医生就会跟病人家属谈一谈，我有一个病人是86岁，得的是前列腺癌，肿瘤科的医生继续给他做化疗，这个病人觉得化疗太痛苦，他就说不想再用这个化疗药物了，这个时候我就跟他谈，这个时候谈临终护理的问题，hospice，在家里的临终护理，这个病人就愿意选择这个，我就跟肿瘤科的医生说，病人已经不愿意再继续进行化疗了，我们就转到临终护理去吧。这个病人转到临终护理以后，大概过了三个月以后，无痛的过世了。后来他的家属非常感谢我，你让他在痛苦的治疗当中解脱了，他愿意选择这个，所以这个主管医生不单是药物的治疗，还有很多人文的问题。
还有精神科方面的问题，很多时候来到主管医生面前，表现的是躯体的症状，做了一些检查之后，你发现他实际上是精神科方面的问题。所以这个东西，你刚才说全科医生他也做这些筛查的时候，精神病也可以进行精神病方面的治疗，除了严重的才会转到精神科室。
三、美国医生的待遇。
我们知道每一个人，不管医生、病人，我们都需要钱。下面是美国劳动局的一个统计，2004年的美国医生每小时的收入排名第六位。全科医生的待遇比专科医生要低，我们有一个比较，这是2014年的时候，所有职业的平均工资是每小时17.09元，而联邦规定最低工资是7.25美元，加州刚刚通过一个法律，2020年加州会提升到15块钱一个小时，而全科医生平均的工资是90美元每小时，你看看这个比例，为什么经过这么艰难的培训以后，他们还愿意做这个，就是他们的待遇很好。
稍微比较一下各国医生的待遇，第一行是美国，美国全科医生的待遇是145万左右；而英国是第二，大概是120万，但英国的专科医生跟全科医生的差距是很大的。奥巴马上台以后，就开始倾斜了，把专科医生的收入减低，他所做的很多操作，把全科医生的待遇往上提了，这是鼓励更多的人去走全科。目前在美国行医的全科医生的数目大概在20多万，这个数目还有点不够。
这个是小结：全科医生与病人的关系是建立在双向的信任基础上，以病人为中心的一个医疗团队的主管。全科医生的地位是病人全人治疗管理的基础和中心，是健康管理的根本，其它专科只是配合治疗病人的枝子，我们鼓励全科医生应该与它的责任和负责相对等，这样他才可以安心的做他的工作。
这是我们医院挂的口号“药医病，仁医心”Medicine Cures ，Humanity  Heals。谢谢大家。
主持人：非常感谢李医生把全科医生和病人之间的关系，以及全科医生在美国的地位和待遇做了一个详细的介绍，我觉得给我印象很深的是第一他跟病人之间建立的信任关系，是根据病人的需要来设计他的一些照顾的项目，而不是成流水线的入院的全面检查，我觉得这个是全科医生经常谈到的周期性的健康检查，是有针对性的来设计。第二个我觉得他谈到的是全科医疗无论在医院工作的全科医生还是基层工作的全科医生，都是同质化的服务，当然这个也基于美国的医学教育是同质化的培养，所以跟我们还是有巨大的差异，我们有中专、专科、本科、研究生学历的，而美国就一样的培养，所以培养是同质化的，要求也是同质化的，所以有专科医生同等的地位，这个是可以理解的。第三他谈到了全科医生在整个服务团队当中的作用，我们经常谈到我们和专科医生是分工合作的关系，他今天改变了我们的认识，他是一个团队的核心，是整个医疗资源的核心，而今后我们的全科医生就是所有资源的掌控者和使用者，是这样一个核心，一定要认识到这一点，在他的地位、待遇上与这个是相匹配的。
所以非常感谢李医生给我们带来的精彩演讲，再次感谢，请我们杨教授颁发今天讲演的一个证书。