一文读懂：抗菌药物谱，抗生素分类及作用机制

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一文读懂：抗菌药物谱，

抗生素分类及作用机制

来源：感染多学科会诊

一．细菌分类

1.革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌

类型	革兰氏阳性菌	革兰氏阴性菌
强度	较坚韧	较疏松
厚度	厚，20~80nm	薄。5~10nm
肽聚糖层数	多，15~50层，每层厚1nm	少，1~3层
肽聚糖含量	多，可占细胞干重50~80%	少，可占细胞干重10~20%
磷壁酸	＋	－
外膜	－	＋
结构	三维空间（立体结构）	二维空间（平面结构）

2.临床常见病原菌的归属及分类

（1）革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属。

（2）革兰阴性杆菌：①肠杆菌科细菌：大肠埃希细菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属；②弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属；③非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属。

（3）革兰阴性球菌：奈瑟菌属。

（4）革兰阳性杆菌：棒状杆菌属。

3. 人体正常菌群

口腔：甲型链球菌（又称草绿色链球菌）、丙型链球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、类白喉杆菌、白色念珠菌等。

皮肤：葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、绿脓杆菌、丙酸杆菌。

肠道：正常菌群包括厌氧菌，如双歧杆菌、尤杆菌、消化球菌等；如大肠杆菌、链球菌等，它们能产生毒素，具有生理作用和致病作用两方面。

* 阴道：乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。

二. 临床常见疾病抗生素的选择方案

1.咽痛：多为链球菌感染（G+球菌），包括金黄葡萄球菌、链球菌、肠球菌、利斯特菌……例如上感、青壮年肺炎。多选用青霉素类、阿奇霉素（国外首选，但在我国广泛耐药，可以覆盖G+球菌、非典型致病菌）、一代/二代头孢菌素类（针对G+球菌，G-杆菌效果差）、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂如百定（哌拉西林舒巴坦）或君尔清（阿莫西林克拉维酸钾）。

2.肺炎

（1）门诊患者：β-内酰胺类+左克

（2）病房：

①社区获得性肺炎——G+球菌为主，选用百定或头孢米诺钠（头霉素类，对G+球菌、G-杆菌有效，介于二、三代头孢之间）。

如果感染面积大：β-内酰胺类+喹诺酮类。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。

过敏者:林可霉素（上呼吸道、G+球菌、厌氧菌）+氨基糖苷类（G-杆菌，绿脓杆菌）如依替米星。或选用喹诺酮类：左克（轻症）、拜复乐（重症）。

②医院获得性肺炎——以G-杆菌为主：克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌……例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺就可以搞定了。严重的可以用泰能、美平。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）。肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。

③支扩：绿脓杆菌为主，选用头孢他啶、舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南。ICU患者可以连用喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素治疗。

3.厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。

4.支原体、衣原体：血象不高，用阿奇霉素（儿科的支原体肺炎常用）。

5.立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。

6.其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。

三. 抗生素作用机制：

阻断细胞壁合成：β-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽

损伤细胞膜影响通透性：多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、达托霉素

阻断核糖体蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利奈唑胺

影响叶酸代谢：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇

阻断RNA、DNA合成：喹诺酮类、利福平、新生霉素、乙胺丁醇、甲硝唑

四.抗生素分类：

1.喹诺酮类

（1）适应症：对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用，最适用于肠道感染（伤寒、痢疾、霍乱），对绿脓有效，应耐药率较高。对大肠杆菌耐药率60%，剩下的40%极度敏感。共有四代，不用于院内感染的经验性治疗，左氧、莫西也可适用于社区获得性肺部感染。

（2）常用药物：

①左氧氟沙星（左克、可乐必妥，三代喹诺酮类，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。）

②环丙沙星（西普乐，第二代中对G-杆菌作用最强、应用最广，对G+作用亦强。）

③莫西沙星（拜复乐，第四代，属喹诺酮中最顶级的药，对G+/G-细菌、厌氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。）

（3）注意事项：孕妇、16岁以下禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变、肝损、与茶碱竞争排泄、交叉耐药、影响小儿软骨发育。

2.β-内酰胺类：时间依赖性，PAE持续时间短，需1天内多次给药

增强疗效、增加T＞MIC时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间/持续给药。

（1）青霉素类

①青霉素：对G+菌、G-球菌有效，现在只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用青霉素G的病才会用到。对于梅毒和化脓性脑膜炎等，教科书历来都是首选青霉素G。

②对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，对G+也有效，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药（美国惠氏制药）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。

（2）头孢类类

	一代	二代	三代	四代
抗菌谱	G+（+++） G-（-）	G+（++）G-（++）厌氧菌（+）铜绿假单胞菌（-）	G+（+）G-（+++）厌氧菌（++）铜绿假单胞菌（++）	G+（+++）G-（++++）厌氧菌（+）对白细胞影响小
常用药（注射）	头孢噻吩头孢唑林头孢拉定头孢乙氰头孢匹林头孢硫脒头孢西酮	头孢呋辛头孢孟多头孢替安头孢尼西头孢雷特	头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松（罗氏芬）头孢地嗪头孢他定头孢哌酮头孢匹胺头孢甲肟头孢磺啶	头孢匹罗（国产）头孢吡肟（马斯平，劲药）头孢利定
常用药（口服）	头孢氨苄（先锋4）头孢拉定（先锋6）头孢羟氨苄	头孢呋辛酯（达力新）头孢克洛（希刻劳，口服好药）	头孢克肟头孢特仑酯头孢他美酯头孢布烯头孢地尼头孢泊肟酯头孢妥仑匹脂

①头孢地尼:对葡萄球菌的抗菌活性最强。

②头孢唑肟：该品对金葡菌和表皮葡萄球菌亦有良好抗菌作用，对各种链球菌有较强的抗菌活性；对绿脓杆菌的作用较差，耐甲氧西林金葡菌和肠球菌属对该品高度耐药，对脆弱类杆菌作用差。

③头孢他啶：抗绿脓作用最强，不动杆菌优于头孢噻肟，对G+不如头孢噻肟。

④头孢曲松：中枢神经系统感染如脑膜炎，肺炎，也用于皮肤软组织感染、泌尿系统感染、腹腔感染、败血症及生殖器感染等。已作为治疗淋病的第一线药物。

（3）头霉素类

①头孢美唑（似头孢二代）：对G+、G-、脆弱类杆菌、产ESBL大肠杆菌有效，酶稳定性好。用于轻度院内感染。

②头孢西丁（似头孢二代）：抗菌谱包括G-杆菌、肺炎杆菌等，对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用。临床主要用于敏感菌所致的盆腹腔感染、子宫附件需氧与厌氧混合感染、呼吸道感染等。

③头孢米诺钠（美士灵，介于二~三代头孢之间）：对G+、G-有效。对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。该品对肠球菌无抗菌活性。

（4）碳青酶烯类

属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+、厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -，是超级广谱药。但对支原体、衣原体等无效，因为它也属于β内酰胺类。很多时候不知是革兰阴性或阳性的时候，重症感染，可用泰能，甚至联用拜复乐。

①厄他培南：广谱，对非发酵G-杆菌（绿脓、不动杆菌、嗜麦芽窄单胞菌等）效果差，对耐药葡萄球菌无效。用于严重院外感染、轻中度院内感染。Qd

②亚胺培南：广谱，对非发酵G-杆菌效果好，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素球菌（VRE）、嗜麦芽窄单胞菌无效，厌氧菌在β-内酰胺类中最强，对β-内酰胺酶稳定。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）用于危重症院内感染，不用于中枢神经系统（CNS）感染。

③美罗培南（美平）：作用菌群同亚胺培南。用于危重症院内感染，美平可用于CNS感染，不良反应较泰能少。

（5）单环类

氨曲南：对需氧G-作用强，对厌氧菌作用差，耐酶、低毒，与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏发生率低，作为氨基糖苷类的替代品，治疗G-需氧菌感染。

3.大环内酯类

①抗菌谱：对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，对部分厌氧菌、军团菌、幽门弯曲菌有效，非特异性抗炎作用。

②适应症：院外呼吸系统感染效果好，链球菌、肺炎球菌、肺炎支原体耐药率高，红霉素已退居二线。

副作用：胃肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损。

③代谢特点：半衰期长、组织浓度高。过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。

④代表药：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素（进口的：希舒美）。

4.林可霉素、克林霉素

①抗菌谱：对G+菌作用强大，对厌氧菌（梭状芽胞杆菌、放线菌等）效果好，对部分需氧G-球菌（脑膜炎奈瑟菌、淋病球菌）人型支原体和沙眼衣原体敏感。

②过敏少，不需皮试。

5.氨基糖苷类

①抗菌谱：对G-杆菌作用强大，部分对绿脓有效（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星），对G-球菌、厌氧菌（肠球菌）作用差。

②代谢特点：剂量依赖性，PAE强，qd大剂量给药；单用易耐药，多联合用。

③副作用：耳毒性、肾毒性（老年人、肾脏疾病、休克脱水者禁用，避免与肾毒性药物联合应用。）、神经肌肉阻滞作用。

④代表：庆大霉素（G-杆菌感染，绿脓敏感等）、阿米卡星（丁胺卡那，用于绿脓、结核感染）、妥布霉素、奈替米星、依替米星、链霉素（临床基本只用于抗结核）。

6.糖肽类

①抗菌谱：治疗MRSA/MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）/肠球菌等多重耐药G+球菌的首选药。*MMSA（葡萄球菌）用一代头孢即可，抗菌作用强于MRSA。

②代表：

a.万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素：窄谱，G+、艰难梭菌抗菌活性强。副作用：变态反应（红人综合症）、耳毒性、肾毒性

b.替考拉宁（壁霉素）

7.恶唑烷酮类——利奈唑胺

①抗菌谱：仅G+球菌，包括MRSA（MRSA肺炎的疗效可能优于万古）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA）、VRE、耐青霉素肺炎链球菌菌（PRSP）。

②代谢特点：组织分布广，口服制剂吸收迅速安全。

③不良反应：一过性骨髓抑制（可逆）、周围神经炎（建议使用＜28d）

8.甲硝唑

厌氧菌首选，作用仅次于亚胺培南，且不易耐药，对阿米巴和滴虫有效，几乎无耐药。

9.四环素

①多西环素（强力环素）、米诺环素（美满霉素）：国内用于CAP和非淋菌性尿道炎治疗。抗菌谱与红霉素相似，对红霉素耐药的可用四环素

②替甲环素（新药）：对G+、G-、厌氧菌均有效，铜绿作用弱。但只批准用于腹腔感染（G-杆菌、肠球菌、厌氧菌）和皮肤软组织感染。不良反应有胃肠道反应（连续使用后好转）、肝损。

10.氯霉素

①抗菌谱：非常广，对G-杆菌、G+均、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、厌氧菌有效。

②代谢特点：脂溶性好，易透过血脑屏障。

③适应症：治疗难治性CNS化脓性感染的药物之一。

④不良反应：骨髓抑制、再障（急性再障100%死亡）非常严重，现应用少。

11.环酯肽类---达托霉素

①抗菌谱：G+球菌，包括MRSA/VRE等。

②代谢特点：浓度依赖性，qd给药，不良反应少

③适应症：皮肤感染、血流感染（包括IE、导管相关血流感染），不用于肺炎。

真菌感染：

1.痰中找到真菌，剥脱苔：0.9%NS 500ml+碳酸氢钠片40# 漱口

2.G试验阳性：抗真菌药

3.GM试验阳性：肺曲霉菌感染，用斯皮仁诺（伊曲康唑）。

4.G试验和GM试验的区别：

种属	G试验（1,3-β-D葡聚糖检测）	GM试验半乳糖甘露醇聚糖抗原检测
念珠菌	＋	－
镰刀菌属	＋	－
隐球菌属	－	＋
曲美菌属	＋	＋
青霉	＋	＋
接合菌纲	－	－

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