没有亲临过SNF的大流行场景，很难想象大流行的惨烈。我们这个县，据说有39家SNF，火烧连营，几乎是同时爆发流行。

一个个SNF是许多老人家的人生最后一站，大流行以来，华盛顿州和纽约州病死率最重的是老人院SNF的居民。从第一次封城，附近这些SNF就处于严防死守的状况。夏天第二波时，我们这里两家SNF发生院内大流行，30－40%的居民感染。现在第三波，这两家倒是毫发无伤。这次发生大流行的一家，过去十多个月以来，没有出现一个新冠病人，我称之为模范堡垒。这次突然发作，而且来势凶猛，一发不可收拾，已经有半数的居民感染，已经有好几例死亡。我用以前的现成方案对付。用的统一处方如下：

If patient test positive for COVID-19, start check VS q4h. 

Get CXR , CBC, CMP, CRP, Procalcitonin Now，then repeat weekly . Check UA if fever over 101.

If show any URI symptoms like fever , cough , start Zithromax 500 mg daily for 5 days.

If O2 sat below 94%, start Dexamethasone 6 mg one dose now then qAM for total 10 days.

Lovenox 40 mg sc BID for 1 month, 30 mg bid if renal insufficiency.

Prone or lateral sleep try to avoid supine.

When Dexamethasone on , check BS qAC plus HS, 

Give humalog 3 units if BS over 150

                      6 units if BS over 200

                      8 units if BS over 250

                   10 units if BS over 300, recheck BS in 2 hours, give another 10 units if BS still over 300. 

If diabetic patient on insulin, this is addition to current insulin order.

基本路径是, 如果检测阳性，没有症状，什么都不用做。有症状上阿奇霉素，出现低氧上激素。加上地塞米松以后，短期内低氧血症不能缓解，送急诊室。这个方案曾经感染科呼吸科同行参谋认可。群里有高招的，也希望不吝指教。与住院治疗相比，区别就在于不能用人民的希望。感染科认为在老人院用人民的希望不安全。但是，如果这些SNF把所有低氧病人送医院，这个地区的医院会立即出现挤兑。

SNF已经在为打疫苗做准备。正在给每一个人的家属打电话征求同意。当然，美国有强大的反智人群，反对打疫苗的，医师中也有。谣言也是满天飞，也许会继续满天飞。看到新浪上传一篇参考消息文章，西方为什么不相信自己的疫苗，基本上是在凑热闹胡说。

建议SNF的主管向县卫生局提议，对检测阳性有症状和低氧的人用单克隆抗体。SNF回话，说意见已经反映到了县里，要等上级研究了再回复。目前这个局势，上面可能也是有心无力。

还有许多工作人员感染，造成人手严重短缺。我在写病历时，无意中听到一段对话。

主管打电话给一员工，问：你感觉怎么样啊？有没有任何不舒服症状？

大概对方回答说是感觉很好。

主管：很好，我很高兴你没事儿。我现在通知你，10天以前，12月12日，你做的新冠核酸检测，现在（12月22日）结果回来了，是阳性！因为今天已经过了10天，咨询了县卫生局，认为没有症状者，从检测阳性起计，10天后可以解除隔离。所以你没有必要进一步居家隔离。如果你愿意，可以回来上班。

对方大概是回答愿意回来上班。

主管：很欣赏你回来上班。你知道我们缺人手。明天实际上已经给你排了班，是在红区上班。⋯

从这段对话，才知道这家SNF的新冠测试是包给一家实验室，出结果要10天！因为发病率爆增，实验室严重超负荷运行，出结果太慢，不能指导及时隔离，怎么可能不火烧连营！

在美国医疗体系中，SNF具有蓄洪湖泊和蓄洪区的功能。SNF爆发大流行，按规定就不能收新病人。产生直接后果就是许多住院病人不能送出院，医院爆满。两周以前，轮在医院工作时，计划送SNF康复的一个病人，到今天仍然没有找到床位。无奈之下，许多本来应该送老人院的病人。只好送回家，让重新入院的危险大大增加。

医院新冠病人占床普遍高于普通感染。我所在的一家医院里的住院病人，过半是新冠。几天之内还看不到有人要考虑康复出院的迹象。

这几天还有一个消息，就是UK伦敦突然封城，因为出现了新的变异毒株，传染力更强。大问题就是，不知道这个新毒株有没有影响棘突蛋白。如果英国资料显示，感染后再次感染新冠新毒株的民众有相当数量；如果已经打过疫苗的人感染新毒株；如果目前已开发出的单克隆抗体不能中和新毒株，这麻烦可就大了。

2020年集锦

喷嚏一声引恐慌，握手已是旧时尚。

洗手洗到皮开裂，拒人距离六尺长。

人人蒙面加手套，天天新闻疑报丧。

终于等来疫苗神，却说毒株变了样。

 截止12月28日下午3点，美国新冠确诊总人数为1959万6279人，今日确诊人数15万5929人，死亡人数为34万0651人。

作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。  

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