摘要

从小的切除手术到复杂的重建手术，单孔视频辅助胸腔镜手术可能是任何胸外科手术的方法。然而，解剖性肺叶切除术代表了其临床上最常见的用途。本文重点介绍更新了肺叶切除术相关的5个方面：几何入路、麻醉注意事项、手术室设置、切口注意事项、器械管理和手术技术。每一次肺叶切除术都要解释以下问题：解剖考虑、手术步骤和技术建议。应用了医学插图和视频，以表明文章的目的和描述一个标准的外科手术。  

（1）引言

自从2010年第一次使用单孔视频辅助胸腔镜手术（uVATS）行肺叶切除术以来，该技术的应用在世界范围内不断扩大。与多孔入路相比，单孔有一系列的益处，例如直接的视野、更好的肺部暴露、符合人体工程学的器械、术后疼痛更少、术后恢复更快、住院时间更短以及有助于更早地实施辅助治疗。本文总结了uVATS肺叶切除术最常用的手术方式，并描述了基本的技术，使外科医生在日常实践能更容易获得这些信息。 

（2）几何学入路

在几何结构方面，与3孔和2孔结构相比，uVATS代表了外科手术的相当大的进步。Bertolaccini等人描述了一个放置腔镜孔的不规则几何模型，其中胸腔镜位于A点，目标组织位于B点，操作器械C点和D点重合（图1）。在典型的3口VATS方法中，观察轴变成一个向量平面（→AB）垂直于操作轴（→CD）。这个经典的设置是由Hansen和Petersen修改的，他们在后面取代了梯形。镜头端口位于膈肌顶部，靠近前肺门；后操作孔位于肩胛下线的同一水平线上（图1A）。Gaudet和D'Amico发展了双孔胸腔镜技术。他们意识到前孔不是必需的，后孔保持不变（图1B）。Gonzalez Rivas阐明，单孔入路需要90°胸腔镜沿着从C点经过的矢状面平移。这种策略允许手部器械从垂直尾端的角度定位目标病灶，并保持三维视野的深度。外科医生工作时眼睛和手在同一平面，就像开放手术（图1C）。

（3）麻醉注意事项

标准程序是在全身麻醉下使用双腔管在健侧进行单肺通气。建议使用区域麻醉：术前椎旁阻滞或术中肋间神经阻滞可在术后早期提供镇痛效果，从而减少阿片类药物的消耗和疼痛评分。非插管麻醉有助于更快地恢复，减少术后并发症、住院时间、带管时间和术后疼痛。然而，需要进一步的证据来确定专科中心以外的长期影响和安全性。动脉通路通常用于血流动力学和动脉血气监测。硬膜外麻醉和中心静脉导管不是必要的。

（4）手术室设置

病人应放置在一个舒适的侧卧位，手术台弯曲成楔形，刚好在上髂嵴上方。弯曲程度应足以达到水平线，否则，肩部和臀部会干扰镜头或手持仪器。两臂在适当的支撑物上向头部伸展：上臂的位置比肩部更靠近头部，下臂在肘部弯曲，以提供空间，方便外科医生和助手在患者面前的位置。腋窝垫被放置在单孔部位的正下方，以使肋间空间在这个水平上最大限度地扩大（图2A）。

     对于uVATS技术，配备2个显示器是最佳的。主显示器放置在外科医生的对面，屏幕的中间点应该在外科医生眼睛的水平面上。目的是保持手术轴（胸腔镜，伤口，显示器）在一条直线上（图2B）。考虑到外科医生的手靠近该轴两侧的伤口，它可以确保外科医生的视觉和运动轴是相同的，有助于手眼协调，并减少相机和仪器之间的摩擦。根据这条规则，在上肺叶切除术中，主显示器被移向病人的头部，因为外科医生的工作方向是脚对头。对于下肺叶切除术，外科医生以头到脚的方向工作，主显示器向足部移动。

     最初对这项技术的描述总是把助手放在病人前面朝靠脚侧。越来越多的经验表明，根据情况改变助理的位置是有用的。对于上肺叶切除术，助手可以在病人前面或后面工作。当助手站在病人的后面时，更容易将摄像头保持在切口顶部，外科医生有更多的空间放置器械（图2C）。对于下肺叶切除术，助手站在前面靠头侧工作较轻松。器械护士位于患者后面，观看辅助显示器（图2B）。

图2：手术室设置。（A）患者定位体位（B）经典分布（C） 右上叶切除术中助手位置的选择

（5）切口

对于任何肺叶切除术的一般经验是在腋中线和腋前线之间的第5肋间选择切口。这个位置允许外科医生以一个小角度接近肺门，便于手部器械沿纵轴方向操作。当切口过高时，手术轴过于接近进肺门。虽然解剖不是问题，但缺少角度意味着手部器械不能绕过血管，而是推到后面的肺门结构上。如果切口太低，轴为吻合器提供了一个很好的角度，但切口远离肺门，器械操作路径非常狭窄，使仪器操作变得复杂（图3）。当进行上肺叶切除术（右利手医生行右上叶切除术，左利手医生行左上叶切除术）和可行袖状切的中央型病变时，建议使用第四肋间间隙，因为这样可以更好地暴露和处理。 

图3:切口的位置。

理想的位置：第五肋间的切口允许外科医生以一个小角度接近门部，便于手部器械沿纵轴方向操作。

切口位置过高：当切口过高时，操作轴直接进入肺门。虽然解剖不是个问题，但缺少角度意味着手部器械不能绕过血管，而是推到后面的肺门结构上。

切口位置太低：如果切口太低，轴为吻合器提供了一个很好的角度，但切口远离肺门，器械操作路径非常狭窄，使仪器操作变得复杂

靠前侧的切口位置自然地提供了肋间空间的最大开口，从而能允许使用更多符合人体工程学的器械，并减少术后疼痛。在左侧手术时，切口应稍微偏外侧，以尽量减少心脏跳动的干扰。切口的大小取决于外科医生的经验，通常为3-4厘米长。在学习过程中，它不能太大（不超过6厘米，因为镜头和器械失去支撑点）或太小（不小于3厘米，以避免镜头和仪器之间空间太小）。切口采用保留肌肉的技术：开放前锯肌，不切断其纤维，肋间肌与下肋骨上缘分离，保留肋间蒂。为了防止术后皮下气肿，肋间间隙不宜扩大。

对于肥胖患者和袖状切除术，使用伤口保护器可以方便地防止肿瘤复发，强烈建议在学习曲线期间使用。外侧上涂抹的润滑剂有助于镜头和仪器的进入，并减少它们之间的摩擦。内侧可能会限制器械的角度，所以在胸壁粘连的情况下，最好在插入保护套之前，先松解离切口近的部分。在没有伤口保护器的情况下，可以在手术单上缝上两侧软组织，以拉动软组织，保持切口张开，否则胸腔内抽吸会使肺部充气，阻碍手术。如果伤口或其周围由于附近粘连而不是完全无血的，在镜头和切口之间放置纱布也是有帮助的，以防止血液滴到镜头上。

必须使用取物袋在不接触切口边缘的情况下取出所有样本。对于淋巴结这样的小标本，手术手套是降低成本的一种替代方法。为了取出大样本，Sihoe等人描述了一种简单的技术，即在前方切开1根肋骨，以打开肋间间隙，避免使用肋骨扩张器。简单的8字形缝线就足以固定肋骨。手术结束后，通过单孔放置一根胸腔引流管，通常位于切口的后部。建议仔细闭合，以避免存在层间间隙，并防止沿胸腔导管的皮下气肿

（6）仪器

以前用于传统VATS的仪器在开始学习uVATS时仍然有效。熟悉的设备减少了新技术带来的挑战，缩短了学习时间。当外科医生有足够的经验决定哪种器械最合适时，必须使用专门uVATS器械。常见的选择包括300高清胸腔镜和具有近端和远端关节的长弯曲器械。

Sihoe描述了一个模型，该模型将单孔器械的管理与交通灯的配置进行了比较：当外科医生站在患者面前时，切口就像一个垂直的狭缝，为胸腔镜和2个手持器械提供空间，一个在另一个下方。在这种红绿灯布置中，镜头应保持在顶部红灯位置，手持仪器应插入黄灯和绿灯位置。这种结构以同样的方式维持了视野，就像人类的眼睛高于他们的手的水平（图4）。有时，胸腔镜应重新定位到绿灯位置，以获得特定的视野，如在胸腔镜控制下解除胸壁粘连、分离肺裂肺门。

图4：红绿灯模型。镜头应保持在顶部红灯位置；手持仪器应插入黄灯和绿灯位置。抽吸装置非常适合以非创伤性方式支撑、压缩和回缩组织。它通常位于摄像机下方的黄灯位置

Gonzalez Rivas和Sihoe解释了如何应用“屈臂规则”来确定每次肺叶切除术中需要的缝合器角度。为了利用这个技巧，外科医生必须在屏幕前弯曲一只手臂，模拟包裹肺叶的情况：右臂用于右上叶和左下叶切除术，左臂用于右下叶和左上叶切除术。对于中肺叶切除术来说，从侧面向上收回肺叶更为舒适，因此也经常使用左臂。订书机直线切割闭合器的最佳角度始终遵顺着手臂的方向（图5）。

图5：屈臂规则。（A） 左上叶切除术。（B） 左下叶切除术。

Gonzalez-Rivas和Sihoe用一个叫做“先进仪器”的概念改进了uVATS。其使用最少的仪器简化技术。大部分的手术都是用优势手拿吸引器，另一只手拿能量装置的。吸引器的形状非常适于淋巴结切除术中组织的压缩和回拉，甚至是淋巴结团块。它也适用于以非创伤性的方式支撑、回缩和移动肺，以防止术中渗出和术后漏气。

（7）手术技术

Gonzalez-Rivas等人还描述了用于缝合上叶静脉和上叶支气管的“吸引器技巧”。一旦静脉或支气管被离断，解剖器保持其后面的空间是开放的，吸引器通过这个空间。然后取出解剖器，吸引器将静脉或支气管向上收缩，为钉合器创造一条通路，并保护其后方的动脉。此操作不得用于肺动脉，因为牵引可能导致血肿甚至撕脱（图6A）。  

图6：重要的技术细节。（A） 右上叶切除术采用无裂隙技术：当A1、水平裂、上叶支气管和A2后被离断后，利用吸引器及闭合器分离上叶静脉。（B） 中肺叶切除术：从侧面和后部收回中叶，使其在前方接近肺门结构，为吻合器留出更多空间。（C） 左上叶切除术采用无裂隙技术：切断上叶静脉、A1、前斜裂、A2和上叶支气管后，用能量装置和2个聚合物血管夹将舌动脉切开。

如果小血管没有通过吻合器的角度，建议使用聚合物血管夹。450角度夹应用器允许夹子在闭合前环绕血管的整个圆周，避免任何血管损坏。两个夹子放置在血管的近端，能量装置密封并分开远端。在处理标本或者分开肺裂时，远端残根上的一个夹子可能会被移位。

当处理中央型肿瘤，应在手术开始时对主肺动脉进行解剖和控制。这种操作通常是通过放置一条双缝线来完成的，必要时可以借助止血带关闭动脉。

右上叶切除术

1.解剖学考虑

    在90%的病人中，一条A2上行动脉起源于叶间动脉，但有时有两条A2上行动脉。15%的个体没有A2上行动脉，后段完全由前动脉干（A1）供血。在大多数情况下，A3仅起源于前干。在25%的病例中，额外的供血来自A上行动脉。在15%的个体中，A3上行动脉从前干下方的叶间动脉发出。偶尔出现A2和A6有一个共同的主干。

2.手术步骤

完全和不完全的肺裂（“无裂”技术），根据单向切的概念

a.确定A1和上叶静脉之间的平面。

b.解剖并切断A1。

c..解剖并切断上叶静脉；先前已确定中叶静脉（图6A）。

d.解剖和切断上肺叶支气管通过先前的充气试验。

e.确定并切断A2。

f.分离水平裂和后斜裂。

3.技术建议

•遵循“屈臂规则”， 将吻合器向左倾斜，在开始解剖上叶静脉之前，确定中叶静脉。充分解剖上叶静脉，以优化吻合器的通过。

•当没有合适的角度插入吻合器离断静脉时，分开支气管。如果上叶静脉仍然难以分割，有两种不寻常的选择，特别是对初学者来说：纵向旋转上叶并定向吻合器尾端或用2个常规胸腹吻合器将其离断（图7）。

•解剖中间支气管上方的胸膜，识别支气管动脉并清扫淋巴结，以便于从前方插入吻合器。

•在尝试处理A2之前，分开右上支气管。

•轻轻解剖A2，因为在没有支气管的支持下，过度牵引可能会导致该分支的撕脱导致大出血。

•通过将上叶置于解剖位置来识别肺裂。通常，叶间有一条轮廓裂缝，但如果没有这一标志，则中叶静脉是划分水平裂的重要标志。

•在分离后斜裂前暴露中叶动脉，将吻合器置于叶间动脉上方，并将所有残端保留在手术标本内。

图7：处理上叶静脉的非常规选择。在切开水平裂并轴向旋转上叶后，使用（A）尖端弯曲、尾端朝向的吻合器或（B）常规胸腹吻合器切断上叶静脉。 

右肺中叶切除术

1.解剖学考虑

•肺门靠近切口。

•在50%的患者中，A4和A5是起源于叶间动脉的独立分支。在其他50%的患者中，它们是作为一个共同的主干出现的。

•中叶静脉通常与右上叶静脉相连，但很少直接流入左心房或与右下叶静脉相连。

2.手术步骤

确定右下叶静脉和中叶静脉之间的平面。

a.解剖并离断中叶静脉。

b.分离前斜裂。

c.解剖中叶支气管并用吻合器分离。

d.识别并离断A4和A5。

e.离断水平裂。

3.技术建议

•在第5肋间水平，使切口更靠前。

•向上外收缩中叶，使其向前接近肺门结构，为吻合器和解剖器械提供更多空间（图6B）。

•使用弯尖吻合器，这有助于分割中叶静脉。

•分离前斜裂，为吻合器分割静脉留出更多空间（图6B）。

•使用吸引器技巧，通过防止支气管后面的动脉受损，确保支气管的安全离断。 

右下叶切除术

1.解剖考虑

•80%的患者，来自下叶动脉的单一动脉分支供应S6。2个分支中有20%是独立的。这条动脉通常在与中叶动脉起点水平，但有时其位置很高。

•很少有右上叶后段或中叶静脉引流。

2.手术步骤

A.肺裂完全：

①.松开肺韧带，辨认右肺下、中叶静脉。

②.解剖斜裂显露肺动脉。

③.分离前斜裂。

④.解剖并切断下肺动脉分支。

⑤.离断后斜裂。

⑥.首先进行充气试验，然后解剖并切断下叶支气管。

B.不完全裂：

a、从下到上的肺叶切除术（无裂隙技术）：

①.解剖并切断下叶静脉。

②.从下叶支气管的下侧面至与中叶支气管的分叉处解剖。

③.切除支气管间淋巴结，以更好地确定解剖结构。

④.切断下叶支气管。

⑤.解剖并切断下动脉分支。

⑥.离断斜裂。

b、 从肺门部打开肺裂（肺裂优先/隧道技术）（图8A）：

①.确定下叶和中叶静脉。

②.切除脂肪和淋巴结，以确定中叶支气管，暴露支气管后面的动脉。

③.解剖动脉和肺实质，将吻合器的尖端放在动脉以上。

④.分离前斜裂。

⑤.解剖A2和A6。

⑥.分离后斜裂。

3.技术建议

•切开后纵隔胸膜至支气管，以更好地识别V6。

•以头侧方向转动吻合器，以避免撞击脊柱。

•当A6高于中叶动脉起点时，仔细分离。

•将肺向上举，垂直放置吻合器，切断下叶支气管，以防残端过长。

•解剖后胸膜，暴露中间支气管和右上叶支气管之间的次级隆突，这使得从前面切除后裂更容易。

•切除所有支气管周围淋巴结，尽可能远地游离支气管。

•在使用吻合器之前，对中肺叶进行一次充气，以确保中叶支气管得到保留和通畅。

右上叶切除术

1.解剖考虑

•左上叶是所有肺叶中变化最大的肺叶。分支的数目从1到8不等，以随机顺序出现。50%的患者左上叶有3个分支，40%的病例有4个分支。

•90%的病例舌动脉起源于左叶间动脉的前部。

•几乎25%的患者出现左静脉。

2.手术步骤

肺裂发育完全和不完全（无裂缝技术），遵循单向切的概念

a.解剖并分割上叶静脉。

b.解剖并分离尖段动脉和前段动脉。

c.分离前斜裂。

d.解剖并离断后升动脉。

e.解剖并分离上叶支气管。

f.解剖并离断舌段动脉。

g.分离后斜裂。

3.技术建议

•吸引器技巧加上使用弯尖吻合器对分割上叶静脉是非常有用的。

•首先分开静脉，露出后面的动脉分支。

•使用直角夹钳极其小心地解剖支气管。夹钳必须与支气管后壁接触。吸引器的技巧便于吻合器的插入，并保护了后面的舌动脉。

•在处理舌动脉前分离前斜裂（图6B）

•离断上叶支气管时要特别小心，以确保残端完整。太长的残端会留下空腔，会导致反复感染。

•分离前斜裂，这通常有助于进一步改善对支气管的暴露。

左下叶切除术

1.解剖考虑

•左下叶动脉的解剖差异很大。

•70%的个体的共同基底干分为2个主要分支。最前支供应前内侧基底段，后支供应外侧基底段和后基底段。

•在80%的患者中，S6由来自下叶动脉的单一动脉分支供应。20％的患者中能找到2个独立的分支。偶尔会有A6来自舌动脉。

•在90%的个体中，下肺静脉分为V6静脉和共同的基底静脉。

•几乎25%的患者出现左静脉。

2.手术步骤

A.发育完全的肺裂：

①.松开肺韧带。

②.解剖并切断下叶静脉。

③.识别并切断基底锥体和A6动脉分支。

④.分离前斜裂。

⑤.分离后斜裂。

⑥.解剖并切断下叶支气管。

B.不完全肺裂：

⑴.肺叶切除术由下而上（无裂隙技术）：

遵循与右下叶不完全肺裂切除术相同的步骤：韧带、静脉、支气管、动脉，然后是肺裂。

A、 从肺门部打开肺裂（肺裂优先/隧道技术）（图8B）。

①.识别上下叶静脉。

②.切除脂肪和淋巴结，以确定上下叶支气管之间的次级隆突，并暴露其后面的动脉。

③.解剖动脉和实质，将吻合器的尖端放在动脉表面以上。

④.分离前斜裂。

⑤.在A2和A6之间解剖。

⑥.分离后斜裂。

3.技术建议

•注意左肺静脉共干。

•在肺裂发育不完全的情况下，始终识别并小心地保护舌动脉；使用无裂技术。

•当舌动脉起点很低时，将A6支与基底支分开。

•将肺向上举，垂直放置吻合器切断下叶支气管，以防残端过长。

图8：采用肺裂优先/隧道技术的下肺叶切除术。（A） 右下叶切除术。（B） 左下叶切除术。 

（8）结论

   uVATS有别于其他微创胸外科手术。必须学习重要的技术细节才能获得成功的结果：器械的管理、肺部的暴露和吻合器的插入是完全不同的。外科医生和助手需要统一步骤的循序渐进。他们必须让整个多学科团队参与进来，以便在手术过程中实现最大程度的协调。正确的术前计划对每一个病例也是至关重要的。

虽然单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术仍然是一个具有挑战性和高要求的手术，但专门为这种方法设计的改进技术大大缩短了学习曲线。多媒体资源、手术直播和实践课程的开发，可能使uVATS成为世界范围内早期肺癌的标准手术。

在这之前，对于uVATS来说，最重要的问题是证明其长期的结果与传统的VATS相当。考虑到uVATS是最新的治疗方法，缺乏长期随访，关于比较生存率的研究很少。Hirai等人比较了160例接受多孔胸腔镜（mVATS）和uVATS的患者的3年生存率。他们包括60名患者在uVATS组和60名患者在mVATS组，没有发现统计上的显著差异。Wu等人比较了453例患者的1、2和3年生存率，其中uVATS组197例，mVATS组256例，1、2、3年生存率无统计学意义差异。在肿瘤治疗的充分性方面，淋巴结清扫的数量可以被认为是一个公认的替代测量标准。对包括1789名患者在内的10项研究进行的荟萃分析显示，uVATS和mVATS之间的平均淋巴结清扫数量没有统计学上的显著差异。值得注意的是，在2项研究中，单孔的淋巴结转移率实际上更高。因此，尽管还需要进一步的研究，但现有的证据支持uVATS作为一种安全的肿瘤手术技术。