患者为68岁男性，3月余前无明显诱因下出现上腹部阵发性胀痛，伴排便次数增多，达4-5次/天。于当地医院查【肠镜】提示结肠息肉、结肠MT伴梗阻；查【胸部+全腹部增强CT】提示：乙状结肠（近降结肠处）MT，部分浆膜层稍毛糙，周围腹腔淋巴结肿大，肝脏多发转移瘤。经MDT讨论拟行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肝楔形切除术。
患者取改良截石位，先行腹腔镜探查见肿瘤位于乙状结肠中段，肝脏左外叶见大小约2cm˙转移结节，余表面光滑，未见结节，余腹盆腔未见肿瘤种植。首先标记左肝转移瘤边界并将转移结节做楔形切除。接下来，显露肠系膜下血管根部并距根部1.5cm处夹闭，继续游离乙状结肠、降结肠。直至分离至肿瘤远端12cm处，会阴组医生牵开肛门，在肿瘤下缘10cm处离断直肠并拖出乙状结肠。在肛门口，距离肿瘤近端10cm处离断标本，关闭直肠残端，将管型吻合器从肛门插入与近端结肠端端吻合。术后病理：（乙状结肠）中分化腺癌，隆起型，浸润肠壁全层至浆膜下。神经束见癌累及，未见明显脉管侵犯。（肠周淋巴结2/15枚）见癌转移。患者术后予以CapeOX方案化疗8次+口服卡培他滨半年，在术后8月及术后1年发现肝S7转移瘤，分别予以肝动脉插管化疗栓塞（TACE）及S7转移瘤消融术。术后2年发现肝S7转移瘤仍活性尚存遂进一步予以腹腔镜肝S7段切除术。术后病理：（肝脏）低分化腺癌，伴大片坏死，符合肠道来源。之后患者继续予以爱必妥+奥沙利铂+卡培他滨化疗。总结一下：肠癌肝转移患者经过肝肠同切+术后辅助+介入治疗+肝转移瘤再次切除+靶向联合化疗辅助的序贯治疗。目前，患者腹腔CT、肿瘤学指标等均未见肿瘤残留甚至复发转移，提示患者已经实现NED(No Evidence of Disease，NED，无疾病状态)。
（CRLM术后肝转移瘤复发切除标本图）
肝脏是结肠癌最常见的转移部位，多达20%的结直肠癌患者初诊时就已发生肝脏转移，而另有50%的患者在结直肠癌病情进展过程中也会发生肝转移。目前，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases，CRLM）患者主要的治疗方式包括手术治疗和全身治疗（化疗、靶向药物治疗和免疫抑制剂治疗）。与全身治疗相比，原发肿瘤和转移灶的完全切除是治愈CRLM患者的唯一希望，肝转移灶可切除的患者术后5年生存率可达30%~57%，而无法切除的患者5年生存率低于5%。根据肝转移灶的发现时间可以进一步将CRLM分为同时CRLM和异时CRLM。同时CRLM是指在原发性肿瘤诊断或手术时或之前检测到的肝转移, 手术后发现的转移均属于异时性转移。研究表明，根治术后异时性肝转移的发生率可达25%-40%。国际共识指出异时CRLM进一步分为早期异时转移（即在原发性诊断或手术后 12 个月内检测到的转移）和晚期异时转移（即原发性诊断或手术后12个月以上检测到的转移）；并且，同时CRLM 的患者的生存率不如异时CRLM，尤其是晚期异时转移。其主要原因可能和同时CRLM更易播散、有更多的肝脏受累部位和多叶转移有关。因此，同时CRLM的治疗对晚期结直肠癌患者而言至关重要。同时CRLM的患者管理较为复杂，虽手术切除是治愈的唯一希望，但是仅有20%的患者被认为是最初可切除的，2016年美国临床肿瘤年会将剩余患者进一步分为边缘可切除和最初不可切除两类，但三者的划分仍没有明确界限。对于可切除性CRLM，传统做法是先进行原发病灶的切除，术后辅助化疗或直肠放疗；原发病灶切除后3~6个月进行肝转移灶的切除。对于可切除CRLM，可同时进行结直肠原发灶和肝转移灶切除或结直肠原发灶切除，然后进行肝转移灶切除（原发性肿瘤优先方法），在围手术期进行化疗。2006年，Mentha等人提出了一种反向策略（肝脏优先方法），即首先进行肝转移灶切除，然后安排原发性肿瘤切除，以优先切除与预后最相关的疾病（肝转移），并简化局部晚期直肠肿瘤的放疗。一项来自7360名患者的回顾性研究建议，结直肠癌合并同步肝转移患者的手术策略应根据肝肿瘤负荷决定。对于多发性双叶性CRLM患者，研究者强烈建议将肝脏优先方法作为标准，因为与其他方法相比，该方法具有出色的短期结果和更长的生存期。对此，研究者做出了分析与解释：1、反向策略最大限度地提高了新辅助化疗的有效性，因为肝脏手术是在最佳时机进行的，没有任何治疗中断，并且在反应的高峰期。化疗后手术的任何延迟都可能导致肿瘤早期再激活和预后不良。2、在原发性优先方法中，结直肠切除术与免疫学改变有关，这种改变可能有利于肝转移增殖。3、与同时切除相比，肝脏优先的方法最大限度地减少了可能对预后产生负面影响的术后发病率。虽然肝脏转移性结直肠癌切除术的 5 年生存率为 47%-60%，但 50%-70% 的患者会在肝切除术后复发，其中约三分之一的患者有孤立性肝脏复发，而在复发性CRLM患者中重复肝切除术可使总体5年生存率提到30%。目前认为高原发肿瘤分期（T3 / T4），复发多个肿瘤和双叶转移，最大肿瘤大小≥5厘米，初始肝切除术的手术切缘阳性，存在肝外转移等与重复肝切除术后预后较差相关。值得注意的是，重复肝切除术目前被认为是相当具有挑战性的。由于既往肝切除术后粘连，重复肝切除术的暴露可能很困难。且残余肝脏肥大以及既往肝切除术可能会在血管和胆管平面形成肝脏解剖结构的改变。这些挑战可能会增加重复肝切除术的发病率和死亡率。重复肝切除术是肝实质保留和肝转移病变解剖切除之间的一种权衡。最重要的考虑因素应该是实现R0切除同时如何保留更多的肝实质以防为将来可能需要的另一次肝切除术做准备。为减少由于肝脏血管和胆道解剖结构的限制或肝实质不足而不再可能重复肝切除。因此，包括化疗、消融、内放疗的综合治疗与手术切除相结合在CRLM的根治性治疗中至关重要。本文仅供医疗行业专业人士学习使用
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