点击标题下方蓝字“医师周刊”可一键关注

医疗体制改革离不开医务工作者的参与。但对于很多医生来说，他们身上的白大褂，已经不能带来足够的自豪感和成就感。

“我和我爱人都是医生，每天回到家都不想多说一句话，半夜也会被随时叫走。”山西省肿瘤医院肛肠科专家白文启说，医生的工作性质决定了他们是“24小时工作制”。“我的孩子非常反感医生这个职业”。

2014年发起的一项调查显示，84.7%的医生最近一年都没有带薪休假过，93.0%的医生感觉每天下班后状态不佳，44.8%的医生感觉“有点累”，高达48.1%的医生感觉“非常累”。

北京大学人民医院心内科主任胡大一教授曾披露，我国内地医生群体超过1/4存在心血管疾病风险，35岁以上男性医生高血压患病率是健康人群的两倍。广州市卫生部门公布的广州医护人员心理健康调查报告显示，17.4%的广州医生护士曾有过自杀念头。

在美国10大年薪资最高的工作最具吸引力的岗位中，有7个属于医疗行业。对比之下，国内医生的薪酬则显得“寒酸”了很多。2012～2013年度，我国医生平均年收入为67516元人民币。其中心胸外科医生以年收入73851元高居中国医生收入榜首，紧接着是神经科73680元和老年病科73657元，垫底的是中医科55507元及全科49284元。

同项调查显示，有92.7%的医生都认为自己工资偏低，其中43.3%的副主任医师、41.8%的主任医师，每月工资仅3000～5000元。

北京大学经济学教授李玲在接受新华网采访时表示，种种压力之下，很多医学生不愿意从事医生职业，在职医生辞职转行的也不在少数。近几年，医学类院校的生源出现“萎靡不振”的迹象。而在国外，只有最好的学生才会选择报考医学专业。

日趋紧张的医患关系，带来暴力伤医事件不断发生，更是极大地影响了医务人员的职业安全感。2012年，全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人，涉及北京、黑龙江等8省市。

中国医院协会的调查报告《医院场所暴力伤医情况》显示，发生医生受伤事件的医院，2008年为47.7%，2012年上升为63.7%；医务人员遭到谩骂、威胁事件，2008年每所医院发生的平均数为20.6次，2012年为27.3次。

医患之间的种种冲突，让双方都受到了严重伤害。调查显示，85.8%的医生表示，因担忧发生医患纠纷，他们在行医过程中为避免医疗风险和医疗诉讼，进行过防御性医疗。防御性医疗也称自卫性医疗或防卫性医疗，具体表现包括：从实际病情看没有必要的各种化验、检查，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。

《卫生经济研究》杂志编辑叶向明说，在过去的医疗纠纷中，我们假设医生是好人，患者要告倒医生需拿出反面的证据；而如今的“举证责任倒置”则把遭遇医疗纠纷的医生假设为坏人，医生要拿出证据证明自己是好人。在这样的假设中，医生就处于一种尴尬的境地。对于一些高难度、高风险的手术，医院更是非常慎重。在这种情况下，医生如果要救死扶伤，就要甘冒风险，需拿出很大的勇气，由此出现所谓“防御性医疗”，也就在所难免。

学界普遍认为，医生的防御性医疗是医疗失误法律诉讼的副产品。近些年，防御性医疗已经造成了医疗资源的大量浪费，导致医学技术发展的停滞和医生执业水平的下降，并且使原本紧张的医患关系雪上加霜。

1

用医疗责任保险治"防御性治疗"

在“举证责任倒置”的原则下，为了避免医疗纠纷，医院必须尽可能全地让患者做检查。于是，防御性医疗由此产生，这才是85.8%医生承认因忧医患纠纷做过防御性医疗的主因。用一句最直白的话说就是：不怕一万就怕万一，为了防止“万一”的事情，“一万”发生了。

让我们想一想保险的起源。就是因为大家“不怕一万就怕万一”，才有了现代保险制度。鉴于医疗行为的复杂性和高风险性，必须分散医疗风险，因此，医疗责任保险制不失为一个好选择。

医疗机构的利益与患者的利益有其同一性，即都希望患者恢复健康，也只有建立健全的医疗责任保险机制，由政府强制推广，让患者在挂号时同时买个保险，才能弥补受害患者损失，才能让医生为了患者的最大利益倾其全力而没有后顾之忧。至于保险的设计，则需要保险公司精细设计，并在实践中不断完善。

此外，在推行医疗责任保险机制的基础上，还应对“举证责任倒置”进行微调，比如，有义务提供其他医疗机构的治疗、检查信息却故意隐瞒的患者，也需要承担相应的法律责任。只有如此，才能带来患者、医疗机构和社会的“多赢”。

2

解决防御性医疗需打好制度补丁

要想解决防御性医疗，还需从制度入手，打好制度“补丁”。

一是打好医疗检查制度补丁。医疗检查是医生治病的重要手段，不能不用，也不能乱用。很多同等级的医院互不认可对方的检查结论；还有的医院开展与病情不相关的检查化验。前段时间，武汉市乔先生喉中卡了一根鱼刺，先后到多家医院做了验血、验尿、胸片等各种检查，前后花了6000多元。这些重复检查、乱检查、不相关的检查是推高就医成本的罪魁祸首，也是导致医患纠纷的重要原因。解决防御性医疗，既不能不检查，也不能乱检查，当务之急是要制定规范医疗检查制度，譬如在规定期限内同等级医院检查结果互认；每种疾病应该做哪些检查，都应该通过制度予以规范。

二是打好医疗风险声明制度补丁。医疗风险是医疗过程中不可避免的意外。如今在医疗手术之前，医患之间都签订了风险告知书协议，但是患者对风险的评估及认可，或多或少存在模糊认识。一旦发生医疗意外，无视协议，蛮横闹事。打好医疗风险声明制度补丁，就是要让协议真正发挥法律文本作用，发生意外时，患者也应承担知情在先的法律责任。

三是打好举证责任倒置制度补丁。举证责任倒置，有利于处于弱势一方的患者保护自己的合法权益，但是也不能避免有些患者在医无人员无过错的情况下，向法院递交诉状。打好举证责任倒置制度补丁，就是要给无过错医务人员以底线保障，避免患者及家属无理取闹。凡是医务人员确无任何过错的，需要追究患者及家属的法律责任，并赔礼道歉。通过底线设置，让患者既能维护自己的合法权益，也不能通过假想医生是坏人而“任性”而为。

3

尊重与信任是消除“防御性医疗”的良方

要解决医生潜意识的自我保护，消除 “防御性医疗”，让医生能够在无安全顾虑的情况下，最大限度地发挥其医疗水平，为患者诊疗。除在完善法制、机制上下功夫外，更重要的是要形成对医护人员的尊重、信任的社会氛围。

医生这个职业是脑力劳动者，其智力只有在心情愉快、无后顾之忧的情况下才能得到最大限度地发挥。只有被尊重与信任，才能让其有自豪感和成就感，从而更加激发其斗志及责任心。作为患者，正因为自己无法解决自身的身体不适，才到医院就诊。那么，您就应该向医护人员投去尊重与信任的目光，给他们增添信心与勇气。只有医患之间共同努力、协调配合，才是战胜病魔的最好方式。

总之，面对时下越来越紧张的医患关系，消除因医生潜意识自我保护下的“防御性医疗”问题，除了从法律层面和医疗体制机制方面下大力进行完善外，在全社会形成对医护人员职业的尊重与信任，才是消除“防御性医疗”的良方。

医师周刊综合整理