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病例资料

女，65岁。因阵发性左侧背部疼痛，伴发热及咳嗽、咳痰1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现阵发性左侧背部疼痛，伴发热及咳嗽、咳痰，痰呈黄色，无寒战、胸痛、胸闷及腹痛、恶心、呕吐，于当地医院就诊。肺部CT检查示左肺多发渗出、实变灶，右肺上叶纤维钙化灶，右肺下叶条索灶及小磨玻璃结节影。

诊断为肺炎，肺结核不能排除。常规抗感染治疗2周，效果不佳，拟诊为肺结核，予试验性抗结核治疗2周后，症状加重，转入我院。否认吸烟史、遗传病史及传染病史。4年前行胃癌手术治疗，术后化学治疗6次（吉西他滨加替吉奥，3个月）。

查体：体温37.9℃，呼吸平稳。意识清楚，反应可。口唇无发绀，咽部无充血，颈部无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音；心率116/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛，可见手术瘢痕；双下肢无水肿。查血白细胞3.89×109/L，中性粒细胞0.456，红细胞3.75×1012/L，血红蛋白120 g/L，血小板179×109/L，C反应蛋白62 mg/L，红细胞沉降率45 mm/h，革兰阴性菌脂多糖<5 pg/ml，真菌G试验<10 pg/ml，甲胎蛋白2.5 μg/L，癌胚抗原1.4 μg/L，糖类抗原199 6.6 kU/L，糖类抗原125 61.4 kU/L，糖类抗原50 32.6 kU/L。痰培养示真菌。肺部CT检查示左肺多发渗出伴实变、下叶为著，右肺纤维条索影。

行隐球菌乳胶凝集试验（+），效价1∶480。行纤维支气管镜检查并纤维支气管镜肺活组织病理检查（tranbronchil lung biopsy, TBLB）。TBLB示：（左肺下叶后基底段）镜下肺泡组织内可见肉芽肿结节，组织坏死不明显，倾向隐球菌感染。免疫组织化学检查：CD68（组织细胞+），PAS（+）；六胺银（+）；抗酸（-）。气管镜肺泡灌洗液检查找到新型隐球菌。

结果

本例根据病理检查结合病史、胸部CT表现及实验室检查结果等确诊肺隐球菌病，予氟康唑抗真菌治疗、左氧氟沙星控制合并细菌感染，建议行腰椎穿刺脑脊液检查，患者拒绝。治疗3周后，复查胸部CT与入院时胸部CT比较肺部病灶明显吸收，出院。出院后继续口服氟康唑抗真菌治疗，3个月后停药。现已随访1年余，病情稳定，生活质量较好。

讨论

诊断:结合患者病史、呼吸系统症状和胸部CT表现等，并具备以下项目中的①或②项可确诊肺隐球菌病，具备③项可临床诊断肺隐球菌病。①组织病理学检查结果，包括经皮肺穿刺活检、TBLB和术中快速冷冻病理检查；②病灶内穿刺液标本病原学涂片和培养阳性；③血清隐球菌乳胶凝集试验阳性且效价升高，抗真菌治疗后病灶显著吸收，血清隐球菌乳胶凝集试验转阴或效价明显下降。隐球菌常规痰培养及组织培养的阳性率不高，其诊断肺隐球菌病价值有限。

本例因阵发性左侧背部疼痛，伴发热及咳嗽、咳痰1个月入院，临床表现缺乏特异性，对诊断并无太大帮助。患者曾行胃癌手术治疗，术后行化学治疗6次，存在基础疾病；红细胞沉降率45 mm/h；外院肺部CT检查示左肺多发渗出、实变灶，右肺上叶纤维钙化灶，右肺下叶条索灶及小磨玻璃结节影；行隐球菌乳胶凝集试验（+），效价1∶480；TBLB示（左肺下叶后基底段）镜下肺泡组织内可见肉芽肿结节，组织坏死不明显，倾向隐球菌感染；免疫组织化学检查示CD68（组织细胞+），PAS（+），六胺银（+），抗酸（-）；气管镜肺泡灌洗液检查找到新型隐球菌。根据病史、胸部CT、实验室及病理检查结果等确诊肺隐球菌病，建议患者行腰椎穿刺脑脊液检查，但遗憾的是患者拒绝了。

治疗和预后:肺隐球菌病临床治疗包括手术和药物治疗。目前临床治疗肺隐球菌病使用的抗真菌药物主要有3类：多烯类、氟胞嘧啶类和吡咯类。

对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者：①若无症状，有学者认为可不用药，但应定期随访；但另有学者认为应积极治疗，以防止血源性播散，可采用氟康唑抗真菌治疗。②对症状较轻或中等者，可采用氟康唑或伊曲康唑抗真菌治疗，若不能口服，可给予两性霉素B。③对症状严重者，可采用两性霉素B联合氟胞嘧啶，然后再使用氟康唑。初始联合治疗后使用氟康唑进行维持治疗的方法较单一药物治疗具有明显优势。对于免疫功能低下、合并中枢神经系统隐球菌病或播散性隐球菌病的肺隐球菌病患者首选两性霉素B或氟康唑联合氟胞嘧啶治疗。对难治性肺隐球菌病可选用伏立康唑治疗。

肺隐球菌病手术治疗可应用胸腔镜，术后使用药物辅助治疗。此病容易误诊为肺结核和肺癌。故有学者认为如果病理检查未确诊肺隐球菌病，应手术切除；病理确诊但抗真菌治疗无效时，也应手术切除，但以局部切除为宜，只要切除彻底，术后不必行抗真菌治疗，积极随访即可。

本病预后良好。本例应用氟康唑抗真菌治疗3周病情好转后出院；出院后继续口服氟康唑抗真菌治疗，3个月后停药；现已随访1年余，病情稳定，生活质量较好。

误诊原因分析及防范措施:肺隐球菌病误诊的一个重要原因是临床表现缺乏特异性，且症状轻重不一。其易误诊为肺炎、肺结核及肺癌等，当影像学检查表现为斑片状浸润影时，易误诊为肺炎或肺结核；表现为弥漫性粟粒影时，易误诊为粟粒性肺结核。刘爱华等报道16例肺隐球菌病，12例初诊为肺癌或肺部块影待查，2例初诊为肺结核并予试验性抗结核治疗2~4周，2例初诊为肺炎。有文献报道肺隐球菌病同位素肺扫描(显像剂为67Ga或18F FDG)26例，其中19例为高度浓聚灶，提示恶性病变，说明病灶局限的肺隐球菌病(如孤立性肺结节)与肺部肿瘤难以鉴别。本例因阵发性左侧背部疼痛，伴发热及咳嗽、咳痰1个月入院，临床表现缺乏特异性，加之肺部CT检查示左肺多发渗出、实变灶，右肺上叶纤维钙化灶，右肺下叶条索灶及小磨玻璃结节影，外院误诊为肺炎和肺结核。

防范措施：①该病免疫力低下者更易感染，故临床应注意防止滥用抗生素和糖皮质激素等，以免降低免疫力。②对获得性免疫缺陷综合征、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、结缔组织病及器官移植等患者，应高度警惕深部真菌包括隐球菌所致的感染。③隐球菌感染与鸽粪密切相关，故饲养家鸽者应注意管理，加强消毒。④部分肺隐球菌病患者无基础疾病，也无特殊表现，对此类患者应提高警惕、注意排查。

本栏目与临床误诊误治杂志社合办