慢病论坛系列报道之“解颈椎病治疗的全科之惑”

时间：2015-05-17 作者：



在以“从1例病例分析看颈椎病的诊治和社区管理”为主题的《全科医学周刊》第八期慢病论坛上，不仅全科专家和中医专家各抒己见、讨论热烈，参会的全科医生也积极提问，把握机会一扫心中疑惑。

解颈椎病治疗中的全科之“惑”
慢病论坛上的问与答
全科医生
椎动脉型颈椎病关节突增生和钩椎关节增生在保守治疗上的区别有什么特别的意义么？
北京中医药大学东方医院推拿理疗科 付国兵教授：颈椎病的临床症状与增生有多大程度的关系，并没有一个确切的答案。
中国中医科学院望京医院特色诊疗中心 张振宇教授：若不是直接压迫，导致椎动脉的狭窄和闭塞，不需要过分关注是钩椎关节增生还是关节突增生，主要是通过积极的治疗改善患者的症状。不知道全科医生是怎样看待骨质增生这件事情的？增生是身体的一种代偿，骨质抗压力弱，不增生就可能会出现骨质压缩，就像房屋结构的加固。例如，曾有一位老年患者来门诊就诊，他的后纵韧带钙化程度非常高，但问起症状来说，并不明显，只是觉得后背有些发僵。其实，这就是骨关节系统的一种退行性变，不要谈“增生”而色变。
全科医生
在社区接诊的很多都是老年人，他们在患有颈椎（腰椎）病的同时可能伴随着骨质疏松。在明确诊断颈椎（腰椎）病的情况下，进行手法治疗有没有需要特别注意的地方？骨质疏松严重到什么程度，就不能进行手法治疗了？
张振宇教授：患者在没有合并内分泌疾病时，骨质疏松的情况不会太严重。颈椎不做搬法，进行推拿按摩问题不大； 腰椎的话，慎做搬法。在治疗前一定进行腰椎和髋关节的骨扫描检查，一般骨密度明显降低，建议就不要进行推拿按摩治疗了，也要根据身体状况进行综合分析，身体瘦弱、骨质压缩明显畸形变时也不要操作。
付国兵教授：从年龄上考虑的话，女性75岁以上，住院医师、主治医师就不会再进行操作了；对于专业技术比较深厚的老医生，女性80岁以上也要谨慎了。对于男性，在年龄上没有太多考虑。
张振宇教授：对于老年人就诊，谨慎起见，一般会进行Ⅹ线、骨密度、磁共振成像（MRI）三项检查，根据检查结果决定是否进行推拿按摩治疗。在按摩时也要注意不能垂直按压，对脊柱不要产生形变。在对侧用力，按压要轻柔。
全科医生
社区内科大夫经常遇到颈椎病，但是社区的影像学检查并不完善，怎样从体格检查中获得更多的信息来判断颈椎病的类型呢？
张振宇教授：颈型颈椎病是颈椎病发病的早期，主要是颈肌的劳损，没有手麻、眩晕。一般发作几天自行改善，检查时一般在脊柱上有几个压痛点，影像学检查没有明显的异常。
神经根型颈椎病一般受压时间长。压迫颈丛神经一般会出现颈部僵硬，头后部的疼痛。压迫臂丛神经一般会出现手臂的疼痛或麻木。
椎动脉型颈椎病可出现眩晕、头痛，以眩晕为主 。需要注意与耳源性疾病等鉴别。
脊髓型颈椎病下肢症状早于上肢，容易摔倒。这种症状是由于肌肉紧张造成的，会导致痉挛性瘫痪，建议做MRI检查明确诊断。
交感神经型颈椎病没有特殊症状，可能会有长期的头痛、头胀，两侧肢体的温度不太一样等。混合型的就可能有两个类型的症状。
无论是哪种类型，最重要的是找到压痛点，疼痛若向头部或上肢放射，怀疑颈椎病的可能性大。
全科医生
颈椎病的药物治疗效果如何，颈复康颗粒、甲钴胺的治疗一般以多长时间为宜？
付国兵教授： 我一般不主张药物治疗，颈复康的药性太热，患者服用后可能会有一些消化系统症状，例如胃部灼热等。
张振宇教授：对于交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病、舌苔厚的患者，我一般会处方一些温胆汤之类的汤药。
甲钴胺是一种营养神经的药物，在患者手臂麻木比较明显时可以酌情使用。
全科医生
在颈椎病牵引时患者的体位应该如何选择？可以选择过伸位么？
张振宇教授：尽量还是在中立位对患者进行牵引，过伸位存在一定的风险，特别是有边缘骨赘形成的患者，骨赘若朝向椎管，过伸位可能会压迫到脊髓。此外，仰头时黄韧带也会对脊髓有一定的压迫。中立位还是比较安全一点，在进行牵引的时候，还是多考虑这个体位。
全科医生
通过手法治疗是否可以改变颈椎的曲度？
付国兵教授：颈椎的自然曲度是前曲的，但是现在因为不良生活方式，例如低头时间过长等，引起颈椎的负荷增大，颈椎曲度改变。
这个曲度的恢复，也是很多学者在研究的问题，但是不是靠手法，而是靠平时的养护。平常少低头、多放放风筝；需要的话，可以每天使用功能枕休息15~20 min。颈椎的曲度或会得到改善。
全科医生
在社区曾接诊一个患者，眼睛干涩、视疲劳特别明显，不敢看电视、逛超市，滴眼药水也不缓解，颈椎病是不是也可以表现出眼部的症状？
张振宇教授：此类患者就诊，我会先推荐其去眼科查一查，排除眼科疾病，然后再进行颈部检查看是否是颈椎的问题。
颈内动脉为眼底、视神经、视网膜等供给营养。椎动脉为枕叶的视皮层供给营养。因此需要辨别颈内动脉、椎动脉有无压迫、狭窄，有无支配血管的神经受压。
付国兵教授：此类颈椎病一般涉及第二颈椎关节的位置改变，位置比较高，手法复位有一定的危险性，需要在专业医生的指导下谨慎操作。
全科医生
请问手法治疗后患者感觉疼痛厉害是不是治疗手法不够准确，另外，手法治疗有没有禁忌证？
付国兵教授：患者在第一次接受手法治疗后，会有一些不适的感觉，这个需要提前给患者解释，属于正常现象。若是患者已经接受过多次手法治疗，还出现疼痛，就有可能是手法不正确了。手法治疗强调的是穿过皮层到达病所，不是只在皮肤上揉搓，这个需要特别注意。采取任何治疗手段都需要考虑禁忌证，手法治疗也不例外。例如，脏器的损伤、饱腹、骨折、凝血功能障碍时禁忌手法治疗；妊娠、月经期时不能在腰骶部进行手法治疗。此时可以选择理疗、内科治疗等。
专家总结

北京航空航天大学医院王丛妙副院长指出，在这期论坛中，付国兵教授和张振宇教授都提到了颈椎病的治疗过程中要注重整体。这里再次提醒大家，考虑颈椎病诊断的时候，千万不要忽略其他疾病的可能，例如冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病、耳鼻喉科或眼科等方面疾患可能，以防漏诊或误诊。治疗上也要注重整体观念，药物、物理、手法治疗的同时，还要开出营养、运动处方，并注重心理疏导，帮助患者纠正不良行为，做好自身管理，从而提高疗效和患者依从性，形成良好的医患互动。


付国兵教授强调推拿可以治疗很多疾病，腰腿痛和脏腑疾病如糖尿病、消化系统疾病等都可以采取手法治疗。在这次论坛中与全科医生的互动，是一个共同促进的过程，期待更多交流的机会。


张振宇教授提醒全科医生诊疗思路一定要打开，在遇到头晕、心悸患者时不要只考虑心血管疾病和颈椎病，也可能是甲状腺功能减低导致，这在临床上也不罕见。

全科医学周刊编辑 姚俊华 整理；刊登于2015年5月12日《全科医学周刊》11版。




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