肺癌EGFR-TKI治疗知识自测（含答案）
时间：2015-05-19 作者：肺癌EGFR-TKI治疗知识自测
转载自 李醒亚
病史：Arlene, 44岁越南裔女性, 不抽烟，咳3个月，晨炼觉气短，左臀部痛渐加重。CT示两肺多发结节（几毫米大小），左下肺有一直径 4cm的肿块，两侧肋骨多发、左股骨头和T12椎体溶骨改变，气管镜活检到腺癌，TTF-1(+)。确诊：肺腺癌IV期。
一、以下哪种初始治疗最不合适?（网上答题选中率）
申请EGFR突变检测，在等待结果期间先开始铂-培美曲塞化疗（19%）
患者已有症状，鉴于是亚裔女性且不抽烟，很可能存在EGFR敏感突变，不等结果即开始一线阿伐替尼或厄洛替尼治疗（27%）
申请EGFR突变和ALK的FISH检测，等检测报告出来后才决定一线治疗：化疗、克唑替尼、阿伐替尼或厄洛替尼（24%）
在决定系统治疗之前，开始对左臀部放疗（16%）
在决定系统治疗之前，进行脑的MRI检查（14%）
本题答案：第2项 EGFR 基因突变检测应该放在一线EGFR-TKI治疗开始之前。不等检测报告就开始化疗可能是受到一些主观因素影响，患者焦虑、有症状等都会促成立即化疗。化疗过程中发现EGFR突变的处理可以是多种多样：立即停化疗改服TKI、在化疗基础上增加TKI、完成化疗计划后再用TKI做维持或二线。鉴于有症状又在等待检测结果，开始对转移灶的姑息放疗也是可以接受的。 |
二、报告EGFR基因19外显子缺失突变（19 Del）,以下哪项有关19Del的叙述是正确的？（选中率）
19Del的预后比 L858R 差（20%）
19Del的一线EGFR-TKI的耐药机制都已全部明确（17%）
常与EGFR 20外显子插入突变共存（12%）
是第二个最为常见的EGFR突变类型（15%）
已被美国FDA批准为一代和二代EGFR-TKI的一线用药（36%）
本题答案：第5项 EGFR的活化突变发生在18-21所有外显子上，但发生率不一样，对TKI的敏感性也各不相同。以19外显子缺失突变（Del19）最常见（44%-48%），其次是L858R(41%-42%)，两者都是经典型EGFR敏感突变，被美国FDA批准为厄洛替尼和阿伐替尼的一线用药指征。 |
EGFR突变NSCLC对一线TKI耐药机制 |
1. EGFR靶点改变：~60%
2. 旁路：~20%
3. 耐药机制未明：~15%-20% |
一线厄洛替尼每天150mg，3周后发生2级皮疹和2级间断腹泻。第4周CT复查，获部分缓解，骨转移灶钙化增强，肺内小病灶消失，原左下肺4cm 直径的病灶缩小至1.5cm。患者阅读了大量相关文章，她想了解自己的最佳选择。
三、此时，以下哪项治疗方案最不合适？（选中率）
在厄洛替尼基础上增加贝伐珠单抗，必要时减少厄洛替尼剂量（16%）
厄洛替尼联合狄诺单抗（抗RANKL，FDA已批准用于骨转移治疗）或唑来膦酸，必要时减少厄洛替尼剂量（16%）
暂停厄洛替尼直至症状减轻，然后再用原来剂量的厄洛替尼，并对残余肿瘤进行照射（19%）
停用厄洛替尼，改用一线的铂二联化疗（33%）
减少厄洛替尼的剂量（16%）
本题答案：第4项 50%-60%的一线EGFR-TKI耐药的原因是EGFR基因获得了新突变--T790M突变，这种获得性T790M与疾病进展缓慢有关，并不需要立即调整或增加其他治疗方法。如果肿瘤发展速度确实较前放慢了，继续使用TKI（单用或联合手术、放疗等局部治疗）以控制残留病灶也是可行的。另外，EGFR突变者对化疗相对敏感，化疗自然是TKI耐药后的重要选项之一。最近发表了IMPRSS的Ⅲ期试验的结果：EGFR突变者在对吉非替尼发生耐药后行铂二联化疗，仍继续使用吉非替尼还不如联合安慰剂（PFS均为5.4个月，而OS分别为14.8 和17.2 个月)。因此，在一线厄洛替尼基础上增加铂二联化疗并不可取。在化疗结束后再次使用TKI，仍会使部分患者的肿瘤重新得到控制。 |
医生让患者停用厄洛替尼，皮疹和腹泻减轻后重新口服每天1片100mg的小剂量厄洛替尼，没有再出现上述症状。每6-12周做CT监测疾病。9个月后患者虽无症状，但左下肺原发灶开始生长。
四、这个时候以下哪种治疗方法最不合适？（选中率）
对增大的病灶放疗并继续厄洛替尼治疗（17%）
继续单用厄洛替尼（24%）
继续厄洛替尼，并增加铂+培美曲塞化疗（28%）
停止厄洛替尼，改用卡铂+紫杉醇化疗（17%）
继续厄洛替尼，并对增大的病灶再活检以检测EGFR的T790M突变（14%）
本题答案：第3项。 当对EGFR-TKI耐受不好时，有两点要想到：支持治疗和剂量调整。在以上所列的5种选项中，改用化疗而不考虑对TKI副作用对症处理和减少TKI剂量是不恰当的。 |
医生安排再次活检，发现在原来的EGFR基因19Del基础上，又新出现了T790M：19Del + T790M
五、在这种情况下，根据现有临床研究结果，以下哪一种药物/化合物会有最好疗效？（选中率）
AZD4547（一种FGFR抑制剂）（17%）
Rociletinib(CO-1686)（31%）
阿伐替尼（26%）
西妥昔单抗（18%）
Onartuzumab(Met单抗)（8%）
本题答案：第2项。 在Ｉ期试验中发现rociletinib (CO-1686，第三代EGFR-TKI)对一线EGFR-TKI治疗后进展并存在T790M者有较好疗效。在此之前也有研究发现AZD9291（另一种三代EGFR-TKI）在这种情况下同样有较满意疗效。在第三代TKI问世之前，治疗一代TKI耐药的唯一有效的方案是阿代替尼联合西妥昔单抗，但是，其中任何一个单用都不行。AZD4547是成纤维细胞生长因子（FGFR）抑制剂，曾有研究来评价它联合EGFR-TKI的疗效，但还没有人单用它来治疗EGFR突变的肺癌。Onartuzumab是MET的抗体，在一项Ⅱ期研究中比较了Onartuzumab+厄洛替尼 VS 厄洛替尼+安慰剂对经治的晚期肺癌的疗效，两组OS没有明显差异。 |
出处：Medscape Oncology
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