老年人大肠肿瘤

概述

概述：大肠癌是原发于直肠和结肠的消化道恶性肿瘤。大肠癌发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。随着年龄的增长发病率有所提高。由于人类寿命延长，耉龄患者越来越多，大肠癌的发病率和病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，是常见的十大恶性肿瘤之一。

临床表现

临床表现：大肠癌生长相对缓慢，早期无明显症状，有时可多年无症状，临床表明与大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同，因此发生大肠癌多见。右侧大肠相对宽大，肠腔内容物为流体状态，而且吸收功能较强，临床症状以大肠癌肿瘤表面继发肿瘤部位因肠蠕动加强，肿瘤表面因分泌物增加及继发肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肿瘤出现肿瘤本身分泌黏液以及继发肿瘤低，局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有肿瘤穿透全层致肠周继发肿瘤肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如：胃结肿瘤急性肿瘤出现转移，则出现转移部位相应症状。

病因和发病机制

发病机制：大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位，我国以左半结肠发病率为高，但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组(NCG)对3147例大肠癌发生部位的统计资料，脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%，其中直肠癌的发病率最高，占66.9%，明显高于欧美及日本等国，后者直肠癌仅占大肠癌的35%ｖ48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠(10.8%)、盲肠(6.5%)、升结肠(5.4%)、横结肠(3.5%)、降结肠(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌，早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。

1.大体类型

(1)早期癌：

①息肉隆起型(?型)又可分为有蒂型(IP))，亚蒂型(IS)或广基型，此型也多为黏膜内癌。

②扁平型：此型多为黏膜内癌。

③扁平隆起型(?a)大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

④扁平隆起溃疡型(?a＋?c)大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。

(2)中晚期大肠癌：长期以来，有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年，我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察，提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

①隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落，可形成溃疡。

②溃疡型：是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型：

A.局限溃疡型：溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，形成不规则的溃疡，溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

B.浸润溃疡型：此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡，溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。切面，肿瘤组织边界不清，如溃疡较深，局部肌层可完全消失。

③浸润型：此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚，表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡。

④胶样型：当肿瘤组织中形成大量黏液时，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，称胶样型，此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一，可呈现隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。

上述4种大体类型中，以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析，溃疡型占51.2%，依次为隆起型32.3%，浸润型10.1%，胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见，而左半结肠癌则以浸润型为多见，且常可导致肠管的环形狭窄。

2.组织学类型

(1)来源于腺上皮的恶性肿瘤：

①乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层，也可复层，癌细胞的分化程度不一。

②管状腺癌：是大肠癌中最常见的组织学类型，占全部大肠癌的66.9%ｖ82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度，又可分为3级：

A.高分化腺癌：癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟，多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部，胞质内有分泌现象，有呈现杯状细胞分化。

B.中分化腺癌：癌组织大部分仍可见到腺管状结构，但腺管外形不规则且大小形态各异，或呈分支状；小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差：异形性较明显。其形成腺管结构者，上皮可排列成假复层，核位置参差不齐且重叠，可直达胞质顶端，胞质分泌黏液减少。

C.低分化腺癌：此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显，仅小部分(1/3以下)呈现腺管状结构，且细胞异形更为明显。

③ 黏液腺癌：此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成—黏液湖―为特征。在组织学上常可见到2种类型：一种为扩大的囊状腺管状结构，囊内为大片黏液上皮，有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状，甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞，细胞分化较差，核较大且深染者，可呈印戒状。

④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时，细胞核可呈圆形，胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征，但黏液染色可检出胞质内之黏液。

⑤ 未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小，胞质少，大小形态较一致，有时与淋巴肉瘤不易区分。

⑥ 小细胞癌：约占0.5%。癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞质少，核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形，核深染，核仁不清，恶性程度较高。

⑦腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化，一般较好，有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差，角化现象很少。

⑧ 鳞状细胞癌：大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见，如发生于直肠下端，需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

(2) 类癌：大肠类癌属于APUD 肿瘤，起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层，呈半球形结节状隆起于黏膜表面，切面呈浅茶色，边界较清楚，无包膜。当肿瘤体积增大超过1ｖ2cm时，常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上，类癌细胞较小，细胞大小形态较一致，核染色质颗粒较细，胞质较少，淡染。一类为典型的类癌，细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一，常呈透明变性，大肠的类癌多属此型；另一类为腺型类癌，癌细胞形成腺体，腔内可见PAS阳性的分泌物，有时还可见印戒细胞，此型类癌少见。此外，类癌细胞可分泌各种激素，如5-HT，ACTH，VIP等，有的患者可出现类癌综合征。

上述组织学分型并无重要的临床意义，【病因】

病因：大肠癌的病因像其他癌瘤一样，至今尚未明了，但已注意到下列因素可能有关。

1.遗传因素总大肠癌的危险在普通人群为1/50，患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17，一代亲属中如有二人患癌，则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

2.饮食因素一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多，胆汁分泌也多，随之胆酸分解物亦多，肠内厌氧菌酶活性也增高，而致肠内致癌原、促癌原形成增加，导致大肠癌发生。例如，厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽，后者已证实为致癌物质。

3.大肠非常性疾患据估计有3%ｖ5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年，发生癌变12.5%；30年时，达40%。有人认为，15%ｖ40% 结肠癌起源于结肠多发性息肉，其癌前期病程为5ｖ20年。腺瘤可以癌变，直径1cm者癌变率0.9%，直径2.5cm以上有12% 癌变。腺瘤数目愈多，癌变机会愈多，且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤，进入耉年期后须积极治疗，防止大肠癌的发生。

4. 寄生虫病我国资料表明，有10.8%ｖ14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及，大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%ｖ17.34%。

5.其他例如环境因素与大肠癌有关，缺钼地区大肠癌多，石棉工人大肠癌亦多。

流行病学

流行病学：我国为大肠癌低发地区，根据1974ｖ1976年全国恶性肿瘤的死亡调查资料，男性居恶性肿瘤死亡顺位的第5位，女性居第6位。但从近年上海市肿瘤登记处的统计资料来看，结肠癌发病率呈明显上升趋势，而直肠癌发病率则相对较为稳定。由于人们的生活方式变化，尤其是膳食结构的改变，预测结肠癌发病率将可能继续上升。因此，有必要充分认识大肠癌的流行特征和探讨影响大肠癌发病的可能病因因素，以便为大肠癌的防治提出依据。

世界各地结直肠癌的发病率和病死率差异很大，发病高的地区与发病低的地区之比可相距10ｖ20倍以上。北美、北欧和西欧以及新西兰等发达国家(日本与芬兰除外) 结直肠癌的发病率较高。东欧和南欧、拉丁美洲等一些社会经济较发达的国家或城市以及出生在欧洲和北美的以色列犹太人的发病率居中；亚洲、非洲和大多数拉丁美洲国家的发病率最低。大多数国家男性结肠癌的发病率与女性相似。美国白人男性结肠癌的发病率略高，但在非白人中，男性和女性结肠癌的比例大致相等，在大多数国家，男性以直肠癌较为常见。大多数地区白人大肠癌发病率比黑人高。根据美国第三次全国癌症普查资料，白人结直肠癌发病率比非白人高。在新西兰，非毛利人的大肠癌发病率是毛利人的2ｖ3倍，新加坡华人的大肠癌发病率较马来人与印度人高3倍。并认为上述这些现象主要是因为生活方式的不同所产生的。而大肠癌的种族本身的差异是有限的。Berg等(1970)分析了16105例尸检资料，结果发现在生前未获诊断而在尸检中才发现的大肠癌，非白人、墨西哥人、东方人与白人之间没有什么差异。

在进行了大量移民流行病学研究后证实，就大肠癌病因学而言起决定性作用的因素是环境因素而非遗传因素，对美国第一代日本移民大肠癌的分析结果说明了这一点。移居美国的第一代与第二代日本移民患大肠癌的机会是生活在本土的日本人的2.5倍，而且男性大肠癌的发病率明显高于女性。另外，移居美国的中国移民大肠癌的发病率与病死率也明显高于本国居民，而与美国居民相接近。Wittemore(1989)报道中国上海市结直肠癌与美国华人、美国及加拿大白人结直肠癌流行特征比较结果，提示美国耉年男性华人的结肠癌发病率比女性高，大致与当地白人相同，是中国人(上海)的7倍；而女性的结肠癌发病率处于中国人与美国白人之间，比中国人高3ｖ4倍；美国耉年男性华人的直肠癌发病率是中国人的2倍，女性变化不大。

实验检查

实验室检查：
1.大便潜血检查此种方法简单易行，可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法，由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的，而且各种方法存在的假阴性结果，应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。
2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)测定：最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2ｖ6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中，故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想，除大肠癌以外，胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留，有认为在表现复发症状前10周ｖ13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者，如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好，反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。
3.其他血清相关抗原检查血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查，其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

辅助检查

其他辅助检查：
1.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。
(1)直肠镜检查：直肠全长15cm，15cm以内直肠段尤其是直肠下段，往往很难在钡灌肠下发现，故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要，并可进行活检做病理学检查，确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便，无需肠道准备，可以观察肿瘤位置，侵犯范围，瘤缘与肛缘的距离，对于直肠下段癌，需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。
(2)结肠镜：乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠，仅需清洁下段大肠，可发现60%ｖ70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌，目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法，但需要肠道准备，医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言，纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况，并可以发现盆腔有无肿瘤的侵犯情况。
2.肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。
(2)计算机断层扫描成像(CT)：对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，然CT有助于了解癌肿侵犯程度，CT可观察到肠壁的局限增厚、突出，但有时较早期者难鉴别良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、肿瘤外侵时肠壁外缘不规则，与周围脏器间脂肪层消失，提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱，坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁肿瘤的浸润深度、周围肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。
(2)做体内定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等，常用的有⁶⁷Ga-柠檬酸盐，74ｖ185MBq(2ｖ5mci，74ｖ165mEq，静脉注射)，24ｖ96h后，以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨、肝脏、大肿瘤肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应??限止片段长度多态分析(PCR?RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。
(1)测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者1例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly?Asp突变。
(2)粪便中检测突变ki-Ras基因，Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查，9例存在RaS基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

诊断要点

诊断：除系统地体格检查外对腹部体检更应注意，包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象，触诊有无包块、肠段，对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部，有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征，左右两下腹及乙状结肠部位肿块，应排除结肠痉挛及粪块的可能。

肛门指检：肛门指检可以发现有无肿块，其大小及周围状况有无固定，肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%ｖ80%，有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位，如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位，将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触诊，尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∮1，直肠癌占大肠癌的60%左右，直肠指检一般能了解距肛门7ｖ8cm段内的病变，约70%ｖ80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

诊断与鉴别诊断

鉴别诊断：本病应注意与下列疾病鉴别：

1. 阑尾炎盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块，且常发热，易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿，误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时，应以手术探查为宜。

2.消化道溃疡、胆囊炎右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等，有时误诊为溃疡病、胆囊炎，但结合病史以及X线检查，诊断不难。

3.结肠结核、痢疾左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

4.痔内痔的症状是无痛性出血，可能是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血，但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易，肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

5. 肛瘘肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

预防

预防：

1.三级预防大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤，北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万，女性为3.0/10万，分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目，以上海市为例，70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位，80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此，大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我们可以制订出以下的预防策略。

一级预防：在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食，积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ρ3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果，但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视，约30%ｖ50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者，均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤，因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生，可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

二级预防：对结直肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌，也可发现大肠癌癌前病变- 腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是大肠癌的二级预防措施，也是行之有效的一级预防手段。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊，粪便潜血试验和乙状结肠镜(SIG)，而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂，费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

(1)肛门指诊：肛门指诊简单易行，可查达距肛门8cm内的直肠，国人大肠癌30%ｖ50%在此范围内，但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

(2)粪便潜血试验：肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来，由于其经济、简便、安全，一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

(3)乙状结肠镜：Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检，在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会(ACS)的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3ｖ5年做1次乙状结肠镜检查。

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜，到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变，60cm可发现55%的病变。

三级预防：对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。

2.危险因素及干预措施大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作，至今尚未完全阐明，目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响，为多因素共同作用的结果。

(1)环境因素：流行病学研究表明，大约有70%ｖ90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%ｖ60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白，尤其是牛肉，少纤维及精制碳水化合物，即所谓—西方化饮食―的特点，其中高脂肪饮食的影响最为明显，特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示：蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

(2)遗传因素：大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2ｖ4倍，约10%ｖ15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：一为家族性大肠腺瘤病，子女中发病率约50%，患者5ｖ10岁时大肠开始出现腺瘤，如不治疗，癌变率高(20岁时约50%，45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌，一级亲属中发病率可高达80%，占全部大肠病人的5%ｖ6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有：K-ras基因点突变，染色体17P上的生长抑制基因P53突变，染色体5上的等位基因丢失(APC基因)以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

(3)大肠慢性炎症：以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切，发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5ｖ11倍。一般在患病10年后可以发生癌变，随年龄而增加，每10年约有10%ｖ20%发生癌变。

(4) 大肠腺瘤：大肠腺瘤与大肠癌关系密切，一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来，不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除，大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病，其子女50%左右发病，发病患者如不及时合理的治疗，将100%发生癌变。 Gardner综合征及 Turcot综合征也是遗传性疾病，比家族性息肉少见，其大肠内腺瘤易发生癌变。

(5)其他：血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早；放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人，大肠癌发病率均较高。

3.社区干预社区应建立耉年医疗体系和网络，为每位耉年人建立医疗档案，定期开展医疗保健讲座，指导耉人合理膳食，保证营养，包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼，提高自身免疫力，每半年查肛门指诊1次，便潜血1次。如有异常，进一步查纤维结肠镜。

治疗方案及原则

治疗：大肠癌的根治性治疗方法，首选外科治疗。晚期以药物治疗为主。治疗原则如下：

A期：根治性手术切除，术后定期复查，一般不用化疗。

B、C期：术前或术后放疗(尤以直肠癌多用放疗)并辅以化疗。

D期：以药物治疗为主，必要时行姑息手术及放疗。

1.常规治疗

(1)手术治疗：手术治疗是目前大肠癌的最主要的治疗手段，是可根治性治疗大肠癌的方法。根据肿瘤的不同部位、肿瘤的大小及肿瘤生物学特征可选择相应的手术方式。

① 结肠癌的根治性手术：可根据结肠癌的部位及淋巴结引流区做整块的广泛切除。按肿瘤部位常用的手术方法有：

A. 右半结肠切除术：肿瘤位于盲肠、升结肠，应行右半结肠切除术。

B. 横结肠切除术：横结肠中部癌。

C. 左半结肠切除术：适用于降结肠癌。

D. 乙状结肠切除术：适用于乙状结肠中、下段癌。

② 直肠癌根治术：根据肿瘤所在位置及其淋巴引流途径，直肠上段癌可施行经腹乙状结肠、直肠切除吻合术。直肠中段距肛门6ｖ11cm 直肠癌患者行直肠癌切除、盆腔内吻合术，可保留肛门。直肠下段多需做腹、会阴联合直肠癌切除术，广泛切除直肠旁、坐骨直肠窝内的淋巴组织及脂肪组织，需做永久性乙状结肠造瘘术(人工肛门)。

(2) 放射治疗：

①术前放疗可能使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域淋巴转移，减少术中癌细胞播散及局部复发。

②对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科切除后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜做术后放疗。

③单纯放疗仅适用于晚期直肠癌病例，有止血、止痛和可能有延长生存期的作用。

(3) 化学治疗：一般看来，尽管有70%ｖ80%大肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅半数左右。其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变，使局部复发率较高。为了提高大肠癌的治疗效果，目前已采取综合治疗。随着新的有效的化疗药物的发现及化疗方案的改进，大肠肿瘤的化学治疗已有了明显的提高。

①术后辅助化疗：

A.单一用药：大肠癌是对化疗敏感性差的肿瘤，常用的有氟尿嘧啶(5-FU)、洛莫司汀(环己单一用药效率很少超过25%，且缓解期也不长。氟尿嘧啶(5-FU)沿用至今，目前仍为大肠癌亚硝脲,CCNU)、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，近年来发展的新药伊立替康(HCPT-11)、奥沙力铂(草酸铂)等，最常用、疗效相对较高的药物。氟尿嘧啶(5-FU)为抗代谢类药物，对增殖细胞各期均有杀伤作用，但以S期癌细胞更为敏感。

一些研究观察到单药辅助化疗可使患者的5年生存率提高5%ｖ10%，并能明显提高Dukes?C期患者的无病生存率，接受辅助化疗的患者中40%在5年时复发，而未接受化疗者有52%在5年时复发。

B.联合化疗：20世纪70年代以来，许多辅助化疗研究集中在联合化疗与免疫治疗上。与单用氟尿嘧啶(5-FU)比较，联合化疗似对晚期患者的疗效较好。NSABP CO1为第一个证实化疗能提高无病生存率和总生存率的前瞻性随机分组临床试验，在该研究中，1166例患者随机分为观察组、化疗组与免疫治疗组。结果MOF 化疗组患者的无病生存率( P＝0.02)和总生存率( P＝0.05)明显优于对照组。未接受辅助化疗患者的死亡可能性比接受辅助化疗者大1.31倍，接受辅助化疗患者的生存率提高8%。虽然未证实应用BCG患者的无病生存率优于对照组，但总的生存率前者明显优于后者(67%比59%， P＝0.03)，进一步分析揭示冻干卡介苗(BCG)组患者因心血管病变死亡者约为未治疗对照组的一半。通过排除非癌相关性死亡病例，对总的生存率重新评价，结果表明冻干卡介苗(BCG)组与对照组无明显差异。

通过对过去20年临床资料的分析，特别是由于最近完成的5个重要临床试验的结果，在1990年由美国国立卫生研究院(NIH)主持召开的会议上与会专家认为，辅助治疗对?期和?期(Dukes?B与C) 直肠癌有效。

C. 左旋咪唑：业已在晚期大肠癌及大肠癌术后辅助治疗中评价了单用左旋咪唑(Lev)以及左旋咪唑(Lev)加氟尿嘧啶(5-FU)的作用。国外报道氟尿嘧啶(5-FU)加左旋咪唑(Lev)治疗晚期大肠癌的随机分组临床试验有3个，总病例数400人，但均未证实含左旋咪唑(Lev)的方案能提高有效率，延缓肿瘤进展时间或提高生存率。

1974年，Verhaegen等首次报道Lev单药辅助治疗的结果，Dukes?A、B、C期共60例结直肠癌病人术后，分为接受左旋咪唑(Lev)治疗组与观察组。左旋咪唑(Lev)的用法为每次50mg，口服，3次/d，每2周连服3天，共2年。治疗组与观察组5年生存率分别为69%和37%。最大差别见于Dukes?B ₂和C期结肠癌患者。然而两组前瞻性、随机分组、安慰剂对照的临床试验结果未能证明左旋咪唑(Lev)能提高生存率。

1989年，NCCTG和Mayo、Clinic报道了迄今最严格的随机分组临床试验结果。入组401例，21例为直肠癌，其余为结肠癌，中位随访时间超过7年。与观察组比较，氟尿嘧啶(5-FU)＋左旋咪唑(Lev)联合治疗能明显提高无病生存率，进一步分析表明氟尿嘧啶(5-FU)加左旋咪唑(Lev)仅能提高C期患者的无病生存率，而对B ₂或B ₃期患者的生存率无影响。另外，Moetrter等报道了929例C期患者术后辅助治疗的结果，证明单用左旋咪唑(Lev)对复发率和总的生存率无影响，联合应用氟尿嘧啶(5-FU)＋左旋咪唑(Lev)与

并发症

并发症：早期肠梗阻、肠套叠；晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

病程和预后

【预后】

预后：大肠癌的预后较好。结肠癌根治术后5年、10年生存率均达到50%以上，直肠癌的5年、10年生存率也达到40%以上。很多因素影响大肠癌的预后。年龄小的患者临床症状往往不明显，诊断时已属晚期，且癌肿的病理类型多为分化较差的黏液腺癌，因此预后较差，结肠癌的预后比直肠癌好，直肠癌位置越低。局部复发率越高。浸润型和胶样型以及分化程度低的大肠癌恶性程度高，预后常不佳。诊断时临床分期以及能否手术切除、是否积极治疗对预后均有明显影响。