老年人食管癌

概述

概述：食管癌( carcinoma of esophagus)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90%，腺癌约占10%。我国是食管癌的高发区，也是食管癌病死率最高的国家之一，年病死率超过100/10万人以上者有19个县市，年病死率最高者达303.37/10万人，食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。新观点及新概念： 1.采用聚合酶链反应??酶联免疫吸附法(PCR-ELISA) 检测法对食管癌组织中端粒酶活性检测，其阳性表达率为83.7%，此方法可作为食管癌的早期诊断。 2. 鳞状细胞癌抗原(SCC) 食道癌其阳性率为72.6%，可用于疗效的观察和预后的估计。

临床表现

临床表现：
1.早期症状在食管癌的早期，局部病灶处于相对早期，其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或食管癌的典型症状：食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型癌较为严重。有约10%的病人就诊时可无明显食管癌的浸润和食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，食管癌工作会议上，通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准(表1)。该方案将其分为早、中、晚3期。临床上食管癌TNM分期及与我国临床清理分期的比较 1987年国际抗癌联盟(UIC)所编《食管癌的TNM分期如下：
(1)食管癌的TNM分类：
T-原发性食管癌：包括颈部和锁骨上食管癌：包括纵隔及胃周食管癌的区域以外的食管癌分期比较依据食管癌TNM分类的分期方案进行了分期(表2)。在这个标准中，食管癌的病期及其发展情况。欲做好此项分期，需有仔细的病理学检查及手术记录。

将国际TNM(1987)分期标准与我国临床病理分期比较，0和
    Ⅰ期相同。但我国的
    Ⅱ、
    Ⅲ、
    Ⅳ期有偏早现象。为适应日益增多的国际交流，加强食管癌临床工作的科学性和预见性，我国食管癌分期使用TNM体系势在必行。在实际工作中不断总结，提高分期标准的准确性和实用性。

病因和发病机制

发病机制：

1.病理类型

(1) 早期食管癌的病理类型：早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状，而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例。早期食管癌的肉眼观，病变多数限于黏膜表面，未见明显肿块，我国学者以手术切除标本的病理学为基础，结合内镜与X线表现，把这类早期食管癌分为以下4型。

①隐伏型(或充血型)：癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生、充血)，无其他明显异常。甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱，范围在1cm以下。组织学诊断全系上皮内癌，固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。

②糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状。镜检见癌变上皮变薄，固有膜炎症反应较明显，癌组织浸润多限于黏膜肌层。

③斑块型：癌变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断。病变范围大小不一，个别病例的癌变侵及食管全部周径。有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。

④乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，呈乳头状或蕈伞状。

以上各型以斑块型与糜烂型为常见，乳头型与隐伏型较少见。

(2) 中晚期食管癌的病理类型：食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义，根据临床症状、X线造影(或其他影像学检查)、大体标本和病理所见分为4型。

①髓质型：病人常有明显的吞咽困难，食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄，病变上方食管腔扩展。

大体标本可见肿瘤在食管壁内生长、浸润而使管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄。肿瘤上、下端的黏膜面呈坡状隆起，病变中部的黏膜常有溃疡。切面上瘤组织呈灰白色、均匀、坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚。癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。

镜检所见：肿瘤部位黏膜常有溃疡，癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润，形成很厚肿块。间质中的结缔组织一般不多，或呈轻度到中度增生，炎细胞浸润较轻。这一类型较常见，因常有较明显外侵，手术切除率较低。外科治疗预后较差，放疗、化疗效果中等，复发率也高。

②溃疡型：临床上该型患者吞咽困难症状不重，但胸骨后疼痛常较明显。食管造影的主要特点是边缘不规则，可见到较深、较大的溃疡，其周围常只有少量食管壁受损，钡剂通过顺利。黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡，往往深达肌层或穿透大部分肌层。切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡周围瘤组织不多。

镜检所见：黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织，出血和炎细胞浸润较明显。肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显。间质中有较多的结缔组织和炎细胞。

该型食管癌较少见。其他类型食管癌也常有溃疡，应注意区别。溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等。本类型有穿孔危险，化疗效果较好，但在做放疗、化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。

③蕈伞型：患者吞咽困难等症状较轻，病史多较长。造影显示病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影。黏膜面所见肿瘤常呈椭圆、扁平形，周边突起或外考，界限清楚，犹如蘑菇，故名蕈伞。病变中部有浅而宽的龛影。切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。

镜检所见：黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞呈较大的片状、块状排列，浸润常较局限。间质中的结缔组织不多，有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。

蕈伞型也比较常见，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。

④缩窄型：患者的进行性吞咽困难比较突出，食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，其上方食管明显扩张。

大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长约3cm，很少超过5cm，肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩。切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。

镜检所见：为典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的长索，多浸润食管肌层有时侵透全层。间质中有大量纤维组织，胶原纤维常呈透明变，炎细胞不多。

这一类型食管癌较少见。病变虽较短，但外侵常较严重，切除可能性一般。非手术治疗难使症状明显缓解。

上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显，以致难以分型。另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内，故有学者认为这是食管癌的另一类型??腔内型。

根据我国许多作者的大量病理材料分析，一致认为各型食管癌中髓质型为最多，占56.7%ｖ58.5%；蕈伞型次之，占17%ｖ18.4%；溃疡型又次之，占11%ｖ13.2%；缩窄型最少，占8.5%ｖ9.5%，其他类型占2.9%ｖ5%。

2.组织类型根据食管癌的组织学特点可分为5种类型：即鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鳞状细胞癌最多见，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他几种类型均少见。

(1) 鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌多数分化较差，很少有角化现象。而多数浸润性癌都有不同程度的角化，按癌细胞分化程度而分为3级。?级：癌细胞常有明显角化现象或癌珠形成，癌细胞体积较大，呈多角形或圆形。胞质较多，多形性不明显，核分裂少见。?级：角化珠少见。癌细胞多形性比较明显，核分裂较常见。?级：癌细胞大部分呈梭形、长椭圆形或不规则形，癌细胞体积较小，胞质较少，核分裂比较常见，而无角化或癌珠形成，多形性可较明显。

(2) 腺癌：食管原发性腺癌比较少见，国内文献报道多在3.8%ｖ8.8%。下段食管腺癌的确诊，必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性。食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。

(3)小细胞未分化癌：在组织学上与肺的小细胞癌相似，国内报道占0.18%，较为罕见，国外报道占2.4%。和其他部位的小细胞癌一样，尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分，但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化，提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。

(4) 癌肉瘤：是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤。镜下可见两种主要肿瘤成分，其一为癌组织，多分布于瘤体的表面或基底部及其附近，癌组织多数为分化较好的鳞癌，少数为未分化癌、基底细胞癌或囊性腺样癌。肉瘤成分中多为梭样细胞，并常有畸形的瘤巨细胞混杂。

3.扩散与转移食管癌扩散可以有以下3种方式：

(1)直接扩散：直接扩散最早也最多出现于黏膜下层，其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上，超过5cm也不少见。大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异常，只有镜检才能证实。故手术
【病因】

病因：食管癌的病因研究，也能与以下因素有关：

1.吸烟与饮酒，长期吸烟和大量饮酒，特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。

2.食管的局部损伤，久治不愈的食管炎。

3.食物中含亚硝胺过高，发霉的食物。

4.真菌作用，已证明以黄曲霉素、交链孢霉菌属、镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。

5. 营养不良和微量元素的低下。

6.遗传因素。

7.其他因素如吃得过快，吃过硬食物，吃过烫的食物，食管先天性疾患，长期接触粉尘如石棉、矽、铅等。

流行病学

流行病学：食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。不同国家和地区、不同种族、不同性别的发病率和病死率都有明显的差异。35岁以前发病率很低，大多数是中耉年患者。由于绝大多数患者都死于该病，发病率和病死率基本一致。我国是世界上食管癌高发区之一，最常见的组织类型是鳞状细胞癌，约占90%。近20年来，美国和西方一些国家的食管腺癌的发病率有明显提高。

1. 食管癌的病死率和流行动态

(1)病死率：根据WHO 1978年公布的五大洲食管癌的病死率和我国1974ｖ1976年恶性肿瘤死亡回顾调查资料来看，全世界食管癌以中国为最高，男性食管癌的世界调整病死率为31.66/10万，女性为15.93/10万，男女合计23.53/10万，美洲的波多黎各(男13.60/10万，女5.17/10万)和亚洲的新加坡(男14.41/10万，女3.16/10万)次之，罗马尼亚最低(男1.85/10万，女0.51/10万)。

最近公布了1990ｖ1992年中国恶性肿瘤死亡流行分布情况，食管癌男女合计粗病死率为17.38/10万，(男22.14/10万，女12.34/10万)；男性世界调整病死率为27.73/10万，女性为13.63/10万，男女合计为20.40/10万。食管癌死亡占各部位恶性肿瘤死亡的第4位。城市食管癌男女合计粗病死率为9.62/10万，男性13.11/10万，女性3.89/10万；农村食管癌男女合计粗病死率为20.10/10万，男性25.33/10万，女性14.58/10万。

(2)流行动态：分析世界部分国家和地区1950ｖ1985年食管癌年龄调整病死率流行动态，发现在大多数食管癌低发的国家和地区，病死率有不同程度的降低。只有美国有色人种、加拿大、苏格兰等少数国家的男性病死率呈上升趋势。

我国20世纪70年代在全国开展的恶性肿瘤死亡回顾调查研究的基础上，不少省市开始建立肿瘤登记系统或开展回顾性死亡调查，进行肿瘤流行动态研究。上海市自1963年以来食管癌发病率和病死率有明显下降趋势。根据河南省1974ｖ1986年恶性肿瘤流行动态分析结果，全省20世纪80年代食管癌病死率与20世纪70年代相比，略有下降趋势。其中，高发县没有明显下降，林县30年来食管癌发病率和病死率仍保持在100/10万以上的较高水平。城市居民下降比较明显，一些低发县的病死率也有下降趋势。河北、江苏、四川等省市的流行动态研究结果与河南省类似。

2. 食管癌的人群分布

(1)年龄分布：年龄不同，食管癌的发病率也有很大差异。从我国食管癌死亡回顾调查结果来看，35岁以前病死率很低，在0.49/10万以下；35岁以后，随着年龄增长，其病死率急剧上升。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，男性为64.04岁，女性为64.31岁。食管癌死亡在各年龄组段全部死亡中所占比例不同，55ｖ74岁及75岁以上的组段所占比重最大，男女合计分别为26.99%和30.20%。不同发病地区的年龄病死率大体相似，但高发区人群发病和死亡年龄比低发区提前10年左右，说明高发区存在着较强的致癌因素。

(2)性别差异：食管癌的发病率和病死率一般男性高于女性，我国食管癌男∮女之比为1.79∮1。食管癌人群分布的一个显著特点是发病的性别比例(男∮女)随地区不同而变化，一般高发区性别比例较小，低发区偏大。华北太行山高发区性别比例为1.6∮1，新疆新源县高发区人群的性别比例为1.3∮1，南非的特兰斯凯和乌干达的坎帕拉，男女发病率比值接近于1。而我国维吾尔族低发区人群男女之比为5∮1。

(3)种族：食管癌的另一个人群分布特点是不同种族的发病率有明显差异，如亚洲的中国人、日本人高于欧洲人和美洲人，美国的黑人高于白种人，食管癌在类蒙古人种的哈萨克族、乌孜别克族、土库曼族中比较常见。犹太人、高加索人、俄罗斯人的食管癌发病率比较低。我国少数民族的食管癌调整病死率，以哈萨克族为最高(33.90/10万)，苗族最低(1.09/10万)，前者为后者的31倍。造成这种不同种族发病率差异的确切原因还不清楚，可能与生活习惯或遗传易感性有关。

(4) 食管癌的地理分布特征：食管癌在世界各地均有发生，但不同国家和地区的发病率有明显差异，显示出不同发病率和不同性别比的镶嵌现象，形成了相对高发区，呈现出明显的地区发病梯度或不规则的同心圆分布。这样的地理分布特征在一个国家或地区内也表现得非常突出。

世界范围内的食管癌高发区集中在东北亚、中亚、南亚、南部非洲、拉丁美洲和法国的布列特尼地区，而欧洲的大部分地区、北美和大洋洲发病率较低。在世界食管癌高发区中，以下几个高发区都有各自的特点：非洲东部和南部高发区，法国西北部高发区，北美，亚洲高发区。

我国食管癌也有明显的地区差别，其主要高发区有华北太行山高发区，陕、豫、鄂秦岭高发区，鄂豫皖大别山高发区，川北高发区，闽、粤高发区和苏北高发区。河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北等8省的食管癌病死率明显高于其他省市，其中以河南最高，达34.59/10万。河南、江苏、山西省的食管癌死亡居各种肿瘤死亡的首位。

食管癌的流行病学特征既表现出普遍性，即在世界各地，不管什么样的地理环境和人群都有食管癌分布，只是发病率不同；又表现出特殊性，即地区及人群之间的分布差别悬殊。流行病学研究有助对人类食管癌病因的最终认识，已有的流行病学资料提示，环境因素是引起食管癌的最重要因素，且与饮食生活习惯密切相关，遗传易感性也起一定作用。

实验检查

实验室检查：脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简便安全，病人依从性好，准确率可达90%以上，是食管癌普查的重要手段。但对全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠者；有出血倾向者应慎用或不用该项检查。

辅助检查

其他辅助检查：
1.X线检查
(1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。
(2)食管CT检查：CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，?期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度?5mm；?期：食管壁＞5mm；?期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如肿瘤有远隔转移。但食管CT对早期食管癌的发现价值有限。
2.内镜检查可在直视下观察肿瘤大小、形态、部位范围和做活组织及细胞刷检查，是最可靠的食管癌诊断方法。内镜下早期食管癌的形态表现：
    ①病变处黏膜充血肿胀，微隆起，色泽深于正常黏膜，与正常黏膜分界不清，易出血，但管壁舒张度好；
    ②病变处黏膜糜烂，失去正常黏膜光泽，有散在小溃疡，表面附有黄白色或灰白色苔膜，易出血，但管壁舒张度好；
    ③病变处黏膜有白斑样改变，微隆起，白斑周围黏膜色泽较深，黏膜中断，食管壁较硬，触之不易出血。内镜下进展期食管癌直径一般在3cm以上，其形态学依不同类型各有特点。

诊断要点

诊断：耉年人当出现胸骨后不适，吞咽困难或梗感时，首先应考虑做食管的检查。通常的方法有X线钡餐检查；方便、痛苦少、经济、普查诊断率较高。食管内镜检查，直观、取活检查准确率高。还有食管脱落细胞的检查，食管癌的CT扫描等先进的设备检查，都提高了早期食管癌的检出率。

食管癌应与贲门弛缓症、食管炎，良性的食管肿瘤及胸内其他肿瘤压迫食管的疾病相鉴别。

诊断与鉴别诊断

鉴别诊断：鉴别诊断本病应与下列疾病鉴别

1.食管- 贲门失弛缓症吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定程度后即不再加重，情绪波动可诱发症状的发作。食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或—鸟嘴―状狭窄；食管测压对本病的诊断有重要价值。

2.食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡引起的瘢痕所致，食管和长春瑞滨(异长春花碱)应是治疗食管癌的有效化疗药物。但只有紫杉醇的单药临床试验包括了适当例数的食管腺癌。这些药物在治疗食管癌时只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。

钡餐检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬。狭窄与正常食管段逐渐过渡。内镜加直视下活检病理检查可明确诊断。

3. 食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤。吞咽困难较轻，进展慢、病程长。食管钡餐、内镜及超声内镜检查有助于诊断。

4.食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等均可造成食管不同程度的狭窄，食管钡餐等检查有助于鉴别。

5. 癔症球又称—梅核气―。多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍。其发病常与精神因素有关。近来，随着食管测压检查的推广，有人发现，近一半的本病病人有食管上括约肌障碍，并非如以前所认为的是一种神经官能症，因此，本病病人除应做食管钡餐和内镜检查以除外食管的器质性疾病外，有条件者，还应做食管测压检查。

预防

预防：

    1.三级预防目前我国不少地区特别在食管癌高发地区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防(病因学预防)。具体措施包括：
    ①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯；
    ②去胺：用漂白粉处理饮水，是水中亚硝酸盐含量减低，常服用维生素C以减少胃内亚硝酸盐的形成；
    ③施钼肥：用以避免蔬菜中亚硝酸的聚集；
    ④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏，对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预防(早查、早诊、早治)在食管癌的主要措施，也应加以重视。
    ⑤积极治疗反流性食管炎、食管- 贲门失弛缓症、 Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时应用维生素E、C、B ₂、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。

2.危险因素及干预措施本病的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多是食管癌的重要病因，同时基因突变、遗传因素、微量元素的缺乏也可能是重要诱因。

(1)遗传背景：食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关。在食管癌高发区，连续3代或3代以上出现食管癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食管癌病人约占1/4ｖ1/2人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高。居住环境也影响食管癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食管癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示，食管癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。

(2) 食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用：食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎病人中，食管癌的发病率较一般人群为高。这可能与食管黏膜上皮长期受炎症、溃疡及酸性、碱性反流物的刺激导致食管上皮增生及癌变。研究资料表明，反流性食管炎病人的食管下端鳞状上皮有时可被柱状上皮替代而形成 Barrett食管， Barrett食管的癌变危险平均为1%/年，其癌变率比同龄对照组高30ｖ125倍。流行病学调查发现，食管癌高发区居民的一些生活习惯与食管癌的发病有关，如有喝烫饮料或爱嚼刺激性很强的含烟叶的—那司―的习惯。

(3)亚硝胺类化合物和真菌毒素：现已知有近30种亚硝胺能诱发实验动物肿瘤，国内已成功地用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙脂亚硝胺、甲戊亚硝胺、二乙基亚硝胺等诱发了大鼠的食管癌；同时，我国的学者通过降低我国食管癌高发区内食物和饮水中硝酸盐类物质的含量也降低了高发区内食管癌的发病率。真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国林县食管癌的研究结果证明，当地居民喜食的酸菜中，含有大量白地真菌和高浓度硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，其中包括亚硝胺。食用酸菜量与食管癌的发病率呈正相关，在邻近真菌感染部位的食管上皮细胞可呈现单纯增生、轻-重度不典型增生，甚至癌变。在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株，这些现象提示，真菌感染与食管癌的密切关系。此外，研究结果表明，纤维素A、C、E等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。微量元素的缺乏也有类似的作用，钼、硒等元素缺乏都可能与食管癌的发病有关。

3.社区干预食管癌的发病率有增高趋势，社区卫生站应定期为高危人群，尤其是耉年人每年进行一次普查工作，做好防癌的宣传工作，并对康复期的病人进行指导治疗。

治疗方案及原则

治疗：

1.常规治疗食管癌的治疗方法主要为外科手术，辅以放疗、化疗、经内镜治疗等在内的非手术治疗。目前，仍推崇手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方法。

   (1)手术治疗：手术切除是食管癌治疗的首选方法。手术适应证：
    ①UICC分期中的0、?、?a、?b及?期中的T ₃N ₁M ₀；
    ②非手术治疗无效或复发病理，尚无局部明显外侵或远隔转移征象；
    ③年龄一般不超过70岁。早期食管癌手术切除率为100%，手术死亡率为0ｖ2.9%，5年生存率可达86%。

(2)放疗：由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽。放射治疗的5年生存率为4.3%ｖ17%，放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管- 气管瘘和出血。

(3) 化学治疗：除在高发区普查能发现较多早期食管癌外，对大多数患者不能作出早期诊断，按TNM分期标准，70%患者处于T ₃或T ₄期并有淋巴结转移，因此预后较差。在过去40年里，发达国家的食管癌5年生存率从未超过10%。在西半球，公认80%以上的食管癌在就诊时已广泛扩散，对生存期短者的尸检报道也支持这一点。另外，部分食管癌表现为多点起源，这也是造成手术失败的一个原因。因此，化学治疗在食管癌的治疗中占有重要地位。进一步研究去发现新的有效抗食管癌药物有可能延长患者的生存时间。

目前有效的化疗药物仅有中度活性，故应制订恰当的治疗策略以充分发挥其潜能。对占绝大多数的中晚期食管癌而言，手术或放疗等局部治疗措施只能获得姑息性疗效。同样，全身化疗如果没有选用最有效的方案及最适剂量和疗程，也难以明显延长患者的生存时间。虽然目前尚未制定出一个理想的治疗策略，也未确定出最合适的化疗周期数，但国内外在食管癌化疗和综合治疗方面作出大量研究，局限性食管癌的治疗策略已有改进，其中有化疗与手术结合、化疗与放疗或三者相结合的综合治疗。

①单药化疗：在过去20年里，有55种化疗药物在多种实体瘤中进行了系统的?期试验，但只有18种药物在抗食管癌作用方面做出了评价。这些研究主要是治疗食管鳞癌。

任何单药在初治食管癌至少获得20%以上的部分缓解或完全缓解才认为有效。因此，博莱霉素、平阳霉素、培洛霉素(匹莱霉素)、顺铂、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米托胍腙(丙咪腙)、丝裂霉素、紫杉醇、长春地辛(长春酰胺)和长春瑞滨(异长春花碱)应是治疗食管癌的有效化疗药物。但只有紫杉醇的单药临床试验包括了适当例数的食管腺癌。这些药物在治疗食管癌时只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。

顺铂(顺氯氨铂，DDP)是自发现以来研究最多的抗实体瘤药物之一，与其他化疗药物相比，参加顺铂(DDP)研究的食管癌病人数目最多。这里列述的资料总结了9项试验，每个试验病人数为10ｖ35个。在鳞癌主要研究顺铂(DDP)，目前顺铂(DDP)是食管鳞癌、腺癌联合化疗中的骨干。食管癌患者的年龄在60岁及60岁以上时，顺铂(DDP)的累计剂量不应超过500mg/m ²，高累积剂量可引起衰弱性神经毒性和耳毒性。新的抗吐药物或顺铂(DDP)的数天分割治疗[如20mg(m ²·d)×5代替100mg/m ²静推]可使严重的恶心呕吐减轻或不再发生。尽管连续静点顺铂(DDP)用药麻烦，但确使恶心呕吐的严重程度减轻。顺铂(DDP)分割治疗的另一个优点是能在门诊或院外用药，从而减少费用。

博莱霉素(BLM)是较早用于食管鳞癌研究的药物之一，在现有的联合化疗中已被淘汰。博莱霉素(BLM)可静脉、肌内给药，但因其毒性而限制了该药的应用。与其他单用有效的药物类似，中数有效时间短。尽管没有系统研究，它可能对食管腺癌无疗效。部分患者有肺、皮肤和关节毒性，并可致死。现在很少推荐博莱霉素(BLM)，只适用于顺铂(DDP)禁忌者。术前不宜应用博莱霉素(BLM)(特别是术前化放疗)

自1970年以来，报道用丝裂霉素(MMC)治疗的食管癌病人数目有限，曾研究单独丝裂霉素(MMC)治疗食管鳞癌，有效率在20%以上，尚未见丝裂霉素(MMC)治疗食管腺癌的报道。现在由于顺铂(DDP)易得，丝裂霉素(MMC)不作为治疗食管鳞、腺癌的一线药物。反复应用可引起蓄积性血小板减少和明显的体重减轻。对于曾化疗过的食管鳞癌患者，丝裂霉素(MMC)可作为后备药物而偶被应用。前面曾提到丝裂霉素(MMC)与氟尿嘧啶(5-FU)，顺铂(DDP)都用于食管癌的同时化放疗。

长春地辛(长春酰胺，VDS)是对食管鳞癌有效的长春碱类药物，因报道了顺铂(DDP)＋氟尿嘧啶(5-FU)有效，长春地辛(VDS)在治疗食管鳞癌的联合化疗中应用减少。长春地辛(VDS)的毒性有末梢神经病变和骨髓抑制，但多数人对该药耐受良好。长春地辛(VDS)在将来的化疗研究中很难担任主要角色。

长春瑞滨(诺维本，NVB)是一种新型的半合成

并发症

并发症：主要并发症有呼吸困难、食管支气管瘘、大出血等。

病程和预后

【预后】

预后：早期食管癌接受了手术、放疗、化疗的综合疗法后，5年生存率提高约90%以上，但是中晚期食管癌的五年生存率还不乐观。耉年人食管癌多数为中晚期，合并症多，体质差，疗效欠佳，多半在症状明显后就诊，经过综合性治疗方案、疗效也很差，多数患者在1年内死亡。这样，还期待今后加强耉年人肿瘤普查工作，早期发现、早期诊断、早期合理治疗，以提高耉年人食管癌的生存期。