老年人腹主动脉瘤

发病机制： 腹主动脉瘤多在动脉硬化基础上发生，这是由于动脉硬化的退行性变引起动脉中层弹力纤维 变性，造成动脉壁薄弱、张力减退。在动脉 血压的持续作用下，动脉壁局部发生扩张和膨大，当其扩张及膨大直径超过3cm以上就可称之为 动脉瘤。此外，先天性动脉壁薄弱、动脉中层肌纤维和弹力纤维发育不良，不能承受动脉压力；以及因 炎症性疾病，如 梅毒、结核或多发性动脉炎等引起动脉壁的滋养血管栓塞，使动脉壁发生退行性变，均可导致动脉的扩张及膨大。 动脉瘤的病变主要发生在动脉内膜和中层，是全层的扩张膨大，但在涡流的作用下，也可使内膜和中层破裂为夹层 动脉瘤。此时 动脉瘤会迅速增大，出现临床症状或原有症状加重，这是 动脉瘤破裂的前兆，需紧急处理。

    动脉瘤的管腔较正常动脉的管腔增大，血液从正常的动脉管腔奔流至管腔扩大的 动脉瘤腔时，产生涡流，此时在 动脉瘤体部可扪及震颤并可闻及血管杂音。瘤体长期持续受动脉压的影响，必然逐渐增大。又因瘤壁厚薄不均，总有一天瘤体会在血流的不断冲击下发生破裂，而导致动脉的瘤体破裂大 出血。其病情进展迅速，常常导致患者死亡。

    另外，由于 动脉瘤内膜粗糙及涡流形成和血流相对缓慢，容易引起 血栓形成，血栓机化后附于血管壁，称为附壁血栓，有自我保护作用。血栓脱落后，可引起 急性动脉栓塞，也可使瘤体远端栓塞，亦可继发 感染，促使 动脉瘤破裂。

病因：耉年患者 腹主动脉瘤发生的原因绝大多数来自 动脉粥样硬化，约占95%。其他原因很少见，包括创伤、 感染、动脉中层退行性变、先天性、非 感染性主动脉炎及 梅毒等。其中95%的 腹主动脉瘤位于肾动脉水平以下，因而有利于手术治疗。

流行病学：目前流行病学资料甚少。

诊断：耉年患者伴有 动脉粥样硬化者，如果出现腹部不适并且腹部出现搏动性包块应高度怀疑 腹主动脉瘤，需做辅助检查，以作出早期诊断。  

鉴别诊断： 动脉瘤应注意与腹膜后肿块和 胰腺肿瘤相鉴别，后两者有传导性搏动感，但没有膨胀感， 腹主动脉瘤有特殊的膨胀感。通过腹部彩色多普勒检查一般可以区分开来。

预防： 腹主动脉瘤是动脉硬化的并发症之一，因此预防该病重点在于预防动脉硬化的形成及发现。具体包括限制动物脂肪和其他高胆固醇食物的摄入、戒烟酒、进行适当的体育锻炼。一旦 腹主动脉瘤形成，应严格戒酒、不宜剧烈运动。避免烦躁及精神过度紧张，以减少外因引起的 动脉瘤破裂。无手术禁忌证者应争取早期手术治疗。

治疗：

    1.手术适应证  腹主 动脉瘤破裂是致命的并发症，很多资料表明，未手术治疗的患者，约1/5的患者在1年内发生 动脉瘤破裂，约半数患者于5年内破裂。一旦 动脉瘤破裂，急诊手术死亡率达20%ｖ30%，若手术不及时或行保守治疗其病死率高达80%以上，而早期手术治疗的病死率只有5%左右。因此，目前比较一致的意见为，不论 动脉瘤大小一旦诊断明确都应积极手术治疗。但因某种原因未手术治疗的患者在观察期间，若出现以下情况之一者，应积极手术治疗。

    (1)腹主 动脉瘤直径达6cm。

    (2)在连续观察期间，瘤体增大＞0.4cm/年。

    (3) 动脉瘤内有 血栓形成者。

    (4)引起重要动脉栓塞者。

    (5)引起 胃肠道或腹腔内其他重要器官压迫者。

    (6)出现 动脉瘤 疼痛，为 动脉瘤破裂的前兆，应急诊手术。

    2.手术禁忌证  有下列情况者，应禁止手术：

    (1)有心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能不良，不能耐受手术者。

    (2)合并其他恶性疾病难以治愈者。

    3.腹主 动脉瘤合并腹腔内恶性 肿瘤的治疗原则  耉年患者是恶性 肿瘤的高发人群，因此，在腹主 动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性 肿瘤，对其治疗原则尚有争论。目前多数学者认为，除合并 肾癌可同时手术处理外，合并其他 肿瘤者，应权衡利弊。如果 动脉瘤直径超过6cm时，可先行 动脉瘤切除；如结 直肠癌肿块较大，或呈局部进展型、伴梗阻或穿孔倾向者，则宜先行肠切除术。

    4.手术治疗

    (1)术前准备：

   
    ①全面评估重要器官的功能，有重要器官功能障碍者，积极治疗，将其功能调整至最佳状态，提高手术耐受力。

   
    ②纠正 水、电解质平衡紊乱。

   
    ③备血至少1600ml。

   
    ④常规进行肠道准备，以备术中肠系膜下动脉结扎切断后引起结肠坏死而需行施行结肠切除术。

   
    ⑤术前头一天应用抗生素。

   
    ⑥术前留置 导尿管和胃管。

    (2)麻醉：一般采用 全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用，以减少 肌肉松弛剂的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时，应采用低温麻醉。麻醉师术前做好降压准备，以备在腹主动脉阻断后 血压过度升高时应用。

    (3)手术方法：

   
    ①肾动脉水平以下的腹主 动脉瘤手术方法：取上腹部正中绕脐切口，自剑突下至耻骨联合(图1)，依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外，以手术纱垫小心保护，以免损伤。从小肠系膜根部左侧，打开后腹膜，向上游离至空肠起始部，向下游离至双髂总动脉，左肾静脉横跨腹主动脉前方，游离腹主动脉时注意避免损伤之。腹主动脉显露后，在肾动脉水平以下游离瘤颈(图2)，套止血带以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉。纵行切开瘤体前壁，迅速取尽血栓和动脉硬化斑块。根据动脉直径大小，取16mm或18mm聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术。用无损伤性血管缝合线，自后壁向前壁连续间断外考缝合(图3ｖ6)，该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管，覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合，仍做连续外考缝合法(图7)。肠系膜下动脉一般可结扎，在切开 动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉，待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠，若无缺血表现，可予结扎，否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主 动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管。也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。

   
    ②肾上腹主 动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉，需开胸开腹，术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等，腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血，手术的危险性大，手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术。目前常用的手术方法是经左侧第5、6肋间的胸腹联合切口，经后腹膜切开 动脉瘤后壁，瘤内血管重建的方法。此法较以往各类手术方法成功率高，操作较简便、手术时间短，血管重建迅速，内脏缺血时间短， 出血相对较少，大大降低了手术死亡率。手术要点为打开胸腹腔，显露胸腹主动脉及 动脉瘤，从腹膜后游离 动脉瘤体后壁，将左肾及左肾动脉推向右侧，在左肾动脉后方3ｖ4cm处纵行切开腹主 动脉瘤后壁，取尽血栓及斑块，结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有 出血可用Foley 导尿管或Fogarty导管暂时阻断，取人造血管一段，与胸主动脉行端端吻合术，以2-0的Proline线缝一周，吻合口外用一小段人造血管套叠保护。在人造血管上剪侧孔，先后与第1或第2 腰椎动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，双肾动脉吻合，最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术，用 动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时，每当完成一个吻合口后，即可将阻断钳移向人造血管的下方，依次逐一恢复各动脉的血流。

   
    ③破裂性腹主 动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确，应急诊手术，保守治疗效果不佳，死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端，以便控制 出血，完成手术，挽救生命。打开腹腔后，应采取果断措施控制 出血，否则腹压骤然降低，造成更大的破裂及 出血，常可导致患者的死亡。控制 出血的方法有：

    A.先在胸膈上控制降主动脉的下端，然后再开腹手术。

    B.直接进腹，迅速打开小网膜，膈下控制腹主动脉，此法最为常用，迅速有效。

    C.肾动脉上方，用手指或卵圆钳夹纱布块，压迫腹主动脉，暂时控制 出血措施，然后在膈下阻断腹主动脉。

    D.若腹主 动脉瘤已有明显破口，可从该破口内插入：Foley 导尿管或Fogarty导管，球囊注水，阻塞腹主动脉近心端而控制 出血。在控制 出血后，再按上述方法从容完成主 动脉瘤切除术或人造 血管吻合术。腹主 动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20%ｖ30%，明显高于择期手术。

    5. 术后处理

    (1)为消除由于手术引起的动脉 痉挛及预防 血栓形成，术后头一天给予 罂粟碱静脉注射，剂量为60mg/次，4ｖ6h/次；同时静脉滴注低分子 右旋糖酐500ml，内加入 复方丹参20ｖ30ml，1次/d，连续5ｖ7天。

    (2)术后持续监测 血压、 脉搏、 中心静脉压及尿量，直到患者平稳为止。同时注意监测血电解质、肝肾功能、血糖和 血尿常规，发现异常及时处理。

    (3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长，除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次20%的 甘露醇250ml外，应于术后24h内每4ｖ6h重复应用一次。

    (4)注意下肢血运，条件许可时应持续做无创伤性足趾的 血氧饱和度和 脉搏的监测，遇有下肢供血不全时，应立即查找原因并及时处理。

    (5)术后给予强有力的抗生素，预防切口及肺部 感染。

    (6)可能时应早期适量活动，以有利于心肺功能的恢复。

    (7)行人造血管植入术后，为预防 血栓形成，术后应每天服用肠溶性 阿司匹林300mg、 双嘧达莫(潘生丁)25mg，应用2ｖ3个月后适当减量。

并发症：可并发 黄疸、 出血、 肾绞痛、 肠梗阻等。

预后：由于血流不断冲击瘤体，导致破裂大 出血是致死主要原因。