巨细胞动脉炎

概述

概述：巨细胞动脉炎(giant cell arteritis)简称GCA，是一种广泛的血管疾患，过去称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，后来认识到该病时体内任何较大动脉均可受累，故依其病理特征命名为巨细胞动脉炎。属于肉芽肿性动脉炎的特殊型。临床表现多由血管闭塞性变化引起。
巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)又称颞动脉炎(temporal arteritis)，是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎，常累及一个或多个颈动脉分支，尤其是颞动脉，典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征。本病多见于老年人，50岁以上人群发病率从0．49／10万人到27．3／1O万人，患病率地区性差异甚大。女性发病明显高于男性，约为2～4：1。GCA多合并风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)，PMR也易发展成GCA，是西方老年人最常见的血管炎病。

巨细胞动脉炎(giant cell arteritis ，GCA)是一种原因不明的系统性坏死性血管炎。GCA是以血管内层弹性蛋白为中心的坏死性全层动脉炎，伴肉芽肿行成，可有巨细胞，一般无纤维素样坏死。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。血管炎主要累及主动脉弓起始部的动脉分支(如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉)，亦可累及主动脉的远端动脉(如腹主动脉)，以及中小动脉(颞动脉、颅内动脉、眼动脉、后睫动脉、中央视网膜动脉等)，故属大动脉炎范畴。因典型患者呈颞部头痛，头皮及颞动脉触痛，间歇性下颌运动障碍，因而GCA又称为颞动脉炎(ternporal arteritis，TA)；又因累及颅内动脉称为颅动脉炎(cranial arteritis)；又由于巨细胞动脉炎为全层坏死性动脉炎，常形成巨核细胞肉芽肿，故有人称其为肉芽肿性动脉炎(granulomatous arteritis)。

临床表现

临床表现：GCA为泛发性动脉炎，中等和大动脉常受累。以颈动脉分支常见，如颈浅动脉、椎动脉、眼动脉和后睫动脉，其次为颈内、颈外动脉；约10%～15%大动脉如主动脉弓、近端及远端主动脉受累；而肺、肾、脾动脉较少累及。
多发于老年人，平均发病年龄70岁(50～90岁)。女多于男(2∶1)。常突然发病，典型表现为与受累动脉炎相关的症状。
1.头痛是最常见症状，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性疼痛局部有时可触及表面发红的疼痛性结节或呈结节样暴胀的颞浅动脉等。
2.皮肤损害受累头皮可因缺血而发炎肿胀，随病情进展可出现大疱、溃疡、坏死。常见老年性紫癜、老年动脉性小腿溃疡及坏死。
3.其他颅动脉供血不全症状出现典型的间歇性运动停顿，复视、眼睑下垂或视力障碍等。约10%～20%患者发生一侧或双侧失明或出现一过性视力障碍、黑矇等先兆。失明是严重并发症之一。
4.其他动脉受累表现出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失(无脉症)等；主动脉弓或主动脉受累时，可引致主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤，需行血管造影诊断。
5.中枢神经系统表现 GCA可有抑郁、记忆减退失眠等症状。
GCA发病年龄在50岁以上，起病多缓慢。有时突然发病，全身症状类似“流感”，可有头痛，侧或双侧颞部头痛，疼痛、血管杂音。4O%～60%患者伴有PMR，大多数PMR可单独存在。PMR临床表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱、肌电图均正常，有别于多发性肌炎。

神经系统表现：约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性血管杂音、动无脉症、抑郁或关节滑膜炎很少见。

病因和发病机制

【发病基础】
GCA主要累及起源于主动脉弓的分支动脉，颞浅动脉最常受累，其次是椎动脉、眼动脉及后睫状动脉，病理改变为肉芽肿性动脉炎，可见到血管壁全层的白细胞浸润，一般呈节段性或斑片状分布，常有内膜增生和内弹力层断裂。于中层与内膜交界处可见巨细胞，病变血管可见血栓形成。致使血管腔狭窄闭合。
【病原和发病机制】

发病机制：GCA 炎症反应集中于动脉内弹力膜，可能与其中某些自身抗原有关。患者周围血的淋巴细胞在试管内对人动脉及肌抗原敏感。研究发现，在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，此外，标本中IL-2、IFN-γmRNA水平升高，均提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应。

【病因】

病因：病因未明。家族发病情况调查发现，GCA的一级亲属中发病较多，且多为HLA-DR ₄和CW ₃，提示有基因易感性。

流行病学

流行病学：发病似有地域性变化，在北半球随纬度增加而增加。多发于耉年人，平均发病年龄70岁(50ｖ90岁)。女多于男(2∮1)。

实验检查

实验室检查：有轻至中度正色素正细胞性贫血，血清白蛋白轻度减低，血清转氨酶及碱性磷酸酶活性轻度升高等。比较突出的实验异常是血沉增快(活动期常高达100mm/h)和C-反应蛋白定量增高。
血沉明显增快，可有贫血，C反应蛋白、碱性磷酸酶、血清IgG和补体水平升高。

    (1)轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。
    (2)活动期血沉增快(常高达100mm/h)和(或)CRP增高，约1%的患者血沉正常。
    (3)白蛋白减少，多克隆高α₂球蛋白血症和球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。
    (4)肌酶、肌电图、肌肉活检正常。

辅助检查

其他辅助检查：组织病理：受累动脉病变呈节段性跳跃分布，表现为以弹性基膜为中心的全层动脉炎。可见局灶或弥漫性肉芽肿性浸润。浸润细胞中以多核巨细胞最具特征性，偶见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞。纤维蛋白沉积少见。
辅助检查
1．颞动脉活检是诊断GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取长度为2～3cm的颞动脉，作连续病理切片。此为安全、方便、可行的方法。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40%～80%之间，因此，活检阴性不能排除 GCA诊断。
2．影像学检查为探查不同部位血管病变，可采用彩色多普勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。

诊断要点

诊断：凡50岁以上耉年人，出现无明显原因的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉＞50mm/h。伴有新近发生的头痛、视力障碍或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性运动障碍、耳鸣、眩晕等，即可考虑诊断。

为确立诊断，亦可采用下列检查：

1.动脉活组织检查颞浅动脉或枕动脉活组织检查是确诊GCA最可靠的手段。活检时应取足数厘米长度，以有触痛或有结节感的部位为宜，并作连续病理切片以提高检出率。

2.颞动脉造影对诊断有一定价值，可发现颞动脉管腔不规则及狭窄等改变。

3.选择性大动脉造影疑有大动脉受累时可进一步作选择性动脉造影。如条件不允许，可在排除其他风湿性疾病等情况后进行糖皮质激素试验性治疗。

    50岁以上老年人一侧或双侧颞部头痛，颞浅动头痛；
    ③ 颞动脉有压痛，搏动减弱(非因动脉粥样硬化)；
    ④ 血沉≥50mm／h；
    ⑤ 颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞。具备3条即可诊断GCA。

    巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对有原因不明的老年人发热和血沉明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑本病之可能。巨细胞动脉炎的确诊有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常，即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在2cm以上长度，有助于提高诊断的敏感性。

诊断与鉴别诊断

鉴别诊断：应与其他血管炎性疾病进行鉴别：

1. 结节性多动脉炎主要侵犯中小动脉，如肾动脉(70%ｖ80%)、腹腔动脉或肠系膜动脉(30%ｖ50%)，很少累及颞动脉。

2.过敏性血管炎主要累及皮肤小血管、小静脉或毛细血管，有明显的皮损如斑丘疹、丘疹、紫癜、瘀斑、结节、溃疡等。

3. Wegener肉芽肿以上、下呼吸道坏死性肉芽肿、泛发性中小动脉炎及局灶坏死性肾小球肾炎(80%)为主要特征。

4.主动脉弓动脉炎主动脉弓部动脉炎病变广泛，常引起动脉节段性狭窄、闭塞或缩窄前后的动脉扩张等，侵犯主动脉的GCA少见。

5.其他应与恶性肿瘤、全身或系统感染或其他原因引起的发热、头痛、贫血、失明等进行鉴别。

GCA应与下列疾病进行鉴别：
(1)结节性多动脉炎。

预防

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治疗方案及原则

治疗：糖皮质激素一般主张采用大剂量持续疗法，如泼尼松30ｖ50mg/d，维持到症状缓解、血沉下降到正常或接近正常时开始减量，总疗程约需数月，不宜过早减量或停用，以免病情复燃。病情稳定后改用晨间顿服或隔日疗法。非甾体类抗炎药如吲哚美辛(消炎痛)等可减轻或控制部分症状，但不能防治失明等缺血性并发症。糖皮质激素禁忌者，可采用非甾体类抗炎药与细胞毒类免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤等联合治疗。亦可试用雷公藤总甙30ｖ60mg/d治疗。

    本病对糖皮质激素反应十分敏感，泼尼松(龙)40～60mg／d， 1周内症状可消失，1个月后逐渐减量到7．5～10mg／d，维持1～2年，大多数患者可完全缓解。本病预后良好。但激素减量过快易复发，有激素抵抗者可合并应用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)。

    为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素并联合免疫抑制剂(如泼尼松1mg/(kg·d)，多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。一般在2～4周内环磷酰胺(CYC)。根据病情可采用CYC800～1000mg，静脉滴注，3～4周一次；或CYC200mg，静脉注射，隔日一次；或CYC100～150mg，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。MTX7.5～25mg，每周一次，口服或深部肌内注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100～150mg/d口服。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝。肾功能，避免不良反应。
    2．维持治疗经上述治疗4～6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5～10mg，至20mg/d改为每周减1mg，减到10mg/d之后减量更慢，一般维持量为5～10mg/d。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后1～2年(或更长时间)可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。
    GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以恢复。早期诊断与治疗，病死率与正常人群相近。

并发症

并发症：失明是严重并发症之一。

病程和预后

【预后】

预后：GCA对糖皮质激素治疗反应较好，可迅速控制病情，减少和防止失明等严重并发症。一般预后较好，少数轻型病例具有一定自限性。

诊断标准

    目前采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准作为诊断标准：
    (1)发病年龄≥50岁：发病时年龄在50岁以上。
    (2)新近出现的头痛：新近出现的或出现新类型的局限性头痛。
    (3)颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。
    (4)血沉增快：魏氏法测定红细胞沉降率≥50mm/h。
    (5)动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。
    符合上述五条标准中的至少三条可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的诊断敏感性和特异性分别是：93.5% 和91.2%。

诊断依据

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床诊疗指南——风湿病分册