细菌感染性腹泻

概述

    细菌感染性腹泻(bacterial diarrhea)在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，本文是指除霍乱、菌痢、防寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻，属于《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。该病发病呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。
病原学
    常见细菌有沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌、弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等，这里介绍几种近年来较受重视的病原菌。

    (一)大肠埃希茵
    属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽胞，大多有鞭毛，运动活跃。在15～46℃ 均能生长，最适宜温度为37℃，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75℃以上1分钟死亡。该菌是国际公认的卫生监测指示菌，在现代遗传工程中也被用作主要的工程菌。与人类腹泻有关的大肠埃希菌包括：肠致病型大肠埃希菌、肠产毒型大肠埃希菌、肠侵袭性型大肠埃希菌、肠出血型大肠埃希菌(Enterohemorrhagic E．coli，EHEC)、肠集聚型大肠埃希菌。近年来造成美国、日本等许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为EHEC O₁₅₇：H₇所致，该菌显著的特点是能产生志贺样毒素，此毒素对非洲绿猴肾异倍体细胞(Veto细胞)有毒性，故又称为VT毒素(verotoxin)，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。

    (二)耶尔森菌
    为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧，在-30～42℃均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121℃经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，经常可以从人类、动物、土壤、水及各种食品中分离出，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。

    (三)变形杆菌
    属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃，最适温度为37℃，能产生肠毒素。该菌对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速，存在于人及各种野生动物肠内，也存在于粪肥、土壤及水中，在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。

    (四)艰难梭茵
    为革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。

    (五)类志贺邻单胞菌
    革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构，但毒力比志贺菌低得多。不耐高盐，存在于淡水、温血及冷血动物体内。

    (六)亲水气单胞菌
    革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。

临床表现

潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、恶心、恶心、恶心、呕吐、腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。

病因和发病机制

神经系统及肾脏损伤。

    (二)病理解剖
    1．分泌性腹泻作用于空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下腹泻主要发生在大肠，偶见于小肠。病变肠段黏膜早期充血、腹泻具有特征性，是确诊依据之一。
    2．侵袭性腹泻主要病变部位在小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多及核固缩，上皮细胞内可见病原菌。部分病原菌可侵入黏膜固有层和肠系膜淋巴结，引起固有层大量多形核白细胞聚积的趋化反应和炎性病变，并可在肠系膜淋巴结内繁殖，甚至引起全身感染或菌血症。
    EHEC O₁₅₇：H₇的VT毒素除了作用于肠上皮细胞外，还可作用于血管内皮细胞、肾脏、脾脏和神经组织细胞等，引起微血管病性溶血性贫血、血小板减少、广泛肾小管坏死，还可累及胰腺、肾上腺、心脏、中枢神经系统等部位。

流行病学

    (一)传染源
    患者、携带者、一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播中有重要意义，如受感染的人和动物(特别是反刍动物)均是EHEC O₁₅₇：H₇传染源，EHEC O₁₅₇：H₇在牛中的流行为0．1%～16%，牛的带菌、间歇排菌时间至少1年。

    (二)传播途径
    粪-口途径，可通过食用污染的食品、水而传播，人与动物的密切接触也可传播。苍蝇、蟑螂等昆虫因其生活习性特殊，在一些细菌性感染在发达国家比发展中国家严重，如EHEC O₁₅₇：H₇感染，这主要与发达国家肉、乳类在饮食中所占比例大及生食习惯有关，发展中国家检测手段落后也是一个重要原因。
    2．季节性全年均可发病，好发于夏秋季，部分细菌性感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。
    4．可散发、暴发或流行一般为散发感染，也可发生暴发流行，危害非常大。

实验检查

霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。

    (三)粪便培养
    确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：

    ① 应用抗生素之前取材；

    ② 取新鲜粪便的黏液脓血部分；

    ③ 标本保温及时送检；

    ④ 连续多次培养；

    ⑤ 结肠镜检时取材；

    ⑥ 除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。

    (四)免疫学检查
    常用方法有乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验(EI ISA)、被动血凝集试验(PHA)、免疫荧光法(IFA)、免疫磁球法、酶免疫荧光法等，用于粪便中细菌及毒素、血清中特异性抗原抗体的检测。

    (五)核酸检测
    基因探针技术和聚合酶链反应技术，检测病原菌特异性基因片段，该法简便、迅速、灵敏。DNA指纹图谱、脉冲凝胶电泳等可追踪医院内感染的播散，有利于流行病学调查。

诊断与鉴别诊断

根据流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄，有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用、手术史，结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌，确诊有赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。
鉴别诊断
应与腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻；与非腹泻鉴别：如腹泻及功能性腹泻。

预防

    (一)管理传染源设置肠道专科门诊，早期发现病人并对部分管理，以及对媒介昆虫的控制。处理好污物、污水，对病人的粪便等排泄物加入粪便量1／5的漂白粉或等量的10%漂白粉乳剂，处理后倒人便池。对于重点人群、集体单位、临时大型工地，要积极采取综合性预防措施，预防暴发和流行。

    (三)保护易感人群采用感染。保持医院环境清洁，对内窥镜等反复使用的设备及易于被粪便污染的场所，采用有效的消毒剂，充分消毒由于艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点在于正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。

治疗方案及原则

休克者，补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则，继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11．2%乳酸钠，用量可根据血气分析结果先给予半量，视具体情况再决定，注意补充钾、钙当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。

    (三)抗菌治疗
    不同病原菌所使用抗菌药物不同，耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗，重症或并发感染所致感染性感染性腹泻的治疗中推广微生态疗法，目的是恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。

并发症

    (一)脱水、酸脱水、电解质紊乱、酸脱水、酸中毒和电解质紊乱很容易发生，尤其是儿童、老年人及体弱者更易致死。

    (二)溶血性尿毒综合征
    可以由多种病原引起，如大肠杆菌、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜等。

病程和预后

多为自限性疾病，预后良好，但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。

诊断依据

传染病学