【典型案例】
主诉 女性，58 岁。主因“开颅血肿清除术后2 月余”，为进一步治疗脑动静脉畸形于2008年6 月16 日就诊。
现病史 2 月余前，患者突发头晕、头痛伴恶心、呕吐，意识不清，起病前无胸闷、胸痛，无肢体乏力。外院急查头颅CT 提示左侧顶枕叶脑出血（图1），症状进行性加重，无自主呼吸，需行呼吸机辅助通气。与家属沟通后，行开颅血肿清除术，术后恢复自主呼吸、神志转清，自觉四肢乏力，左侧明显。进一步行全脑血管造影术提示左顶枕叶脑动静脉畸形（图2）。

术前：化痰通络改善整体状态
入院时患者神志清晰，记忆力、计算力下降，无头晕、头痛。查体：四肢肌肉废用性萎缩，双上肢肌张力增高，右下肢肌张力下降，左侧肢体肌力4 级，右侧肢体肌力5- 级；四肢腱反射活跃（+++），掌颌征（+）。
中医四诊：神清、精神疲倦、言语清晰，四肢乏力、无头晕、头痛，咳嗽、无咳痰，尿频、尿急、无尿痛；食欲不振、不思饮食；舌淡暗红、苔白腻，大便调，脉弦细。辨证属于气虚痰瘀阻络，给予健脾益气、化痰通络。处方：太子参30 g，白术15 g，茯神15g，炙甘草5 g，陈皮10 g，法半夏15 g，姜汁砂仁10 g（后下），田七粉3 g（冲服），赤芍15 g，炒麦芽30 g，玄参30 g，山栀子15 g，淡竹叶15 g。6 剂后食欲改善，进食增多，疲倦症状改善。
6 月25 日，四肢乏力症状好转，可借助助步器下床行走，仍有咳嗽，舌苔较前稍白腻。考虑痰湿阻肺，在原方基础上加用全瓜蒌20 g、桔梗15 g，化痰止咳。
患者入院时主要表现为脾气虚弱，故以香砂六君子汤为底方，兼顾“离经之血为瘀血”，加用凉血止血药赤芍、三七。中医药在动静脉畸形栓塞之前发挥三重作用：（1）保持病情平稳，预防畸形团破裂出血；（2）改善患者整体状态，使其能耐受全麻和手术，故应开胃健脾益气，改善患者食欲和营养；（3）对症处理如淡竹叶、山栀子治疗尿频尿急等症状。

第一次术后：达原饮加减改善食欲和消化功能
2008 年6 月26 日，患者行脑及颅内血管畸形栓塞术（左侧顶枕部）。复查造影提示栓塞约70%，左侧大脑前以及大脑后仍供应部分残留畸形团（图3），静脉引流通畅。
术后患者神清、精神疲倦、反应迟钝，言语清晰但对答欠合理，四肢乏力、可抬举，咳嗽、无咳痰，无发热、无胸闷、气促，纳眠可，二便调；舌淡暗红苔白腻，脉弦细；记忆、计算与定向力均下降，失读。
6 月30 日头颅CT：左顶枕叶脑动静脉畸形栓塞术后改变，左侧外囊区及颞顶叶深部脑出血，两侧脑室枕角少量积血。
7 月2 日，术后第二天中医四诊：神清、反应迟钝、对答不配合，四肢乏力，咳嗽、无痰，纳差、不思饮食，晨起大便2 次、质稀，尿频、尿急，尿常规提示尿路感染；舌质淡、暗红，舌苔白厚浊腻。中医辨证为湿浊内阻、邪伏膜原证，给予达原饮加减。处方：槟榔15 g，厚朴15 g，草果10 g，黄芩15 g，绵茵陈30 g，滑石15 g，通草10 g，石菖蒲15 g，竹叶10 g，麦芽10 g，鸡内金10 g，神曲10 g；共6 剂。
7 月8 日患者未再腹泻，饮食好转。仍尿频、尿急，舌苔较上次稍黄腻。考虑湿热下注，给予八正散利尿通淋。

第二次术后：益气补血同时增加后天化源
7 月10 日， 复查头颅CT示脑出血加重（图4），考虑脑动静脉畸形栓塞后供血动脉压力增高继发脑出血。行左顶枕脑动静脉畸形血管切除术，将畸形团（含胶铸型）完整切除。8 月1 日脑血管造影提示动静脉畸形不再显影（图5）。
中医四诊：头部开颅术口敷料少许渗血，神清、精神疲倦，反应较术前明显迟钝，无法对答，体温最高38.5℃，右侧半身不遂，右侧上下肢瘫软无力；舌质淡暗红，舌苔白腻；脉弦细，重按无力。辨证为术后气血两虚，发热为气虚发热，治疗应补益气血，用十全大补汤加健脾开胃之品，增加后天化源。处方：黄芪30 g，党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，赤芍30 g，川芎10 g，生地15 g，麦芽15 g，神曲15 g，鸡内金10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。
上方加减2 周，患者于8 月8 日出院，转入康复科继续治疗。

康复治疗：疏肝解郁兼顾祛瘀活血
2008年9月19日康复治疗后，患者神志清楚，言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、理解力下降，对答切题，部分词语失认，部分命名性失语；左侧上下肢体肌力正常，右上肢肌力正常，右下肢肌力4 级；四肢腱反射活跃（+++），髌阵挛、踝阵挛（-），掌颌征（+）。2009 年3 月18 日复查脑血管造影，提示左侧顶枕部动静脉畸形未见复发（图6）。
中医四诊：神清、精神焦虑，面色晦暗、口唇紫暗，语声响亮、滔滔不绝，畏寒，右侧牙龈疼痛，自觉右半身针刺样疼痛，大便干结，小便黄，舌形瘦小，舌质红绛，脉沉弦滑。辨证为肝气郁结，郁而化火，火盛伤阴，兼有瘀血。肝火上炎故有牙痛，畏寒为火郁不得外发之象。治疗以龙胆泻肝汤，加活血祛瘀止痛之品。处方：龙胆草15 g，山栀子10 g，黄芩10 g，柴胡15 g，泽泻20 g，当归10 g，生地30 g，木通10 g，桃仁15 g，细辛5 g，香附15 g，桑白皮30 g，甘草10 g。同时给予健脑散研粉冲服，益精填髓、益智通络。连续服用3 年。
出院后于作者医院门诊随诊，患者病情稳定、睡眠不安、舌质红、舌苔黄腻，辨证为肝气郁结、郁而化火、湿热郁阻，方用龙胆泻肝汤加减。2012 年9 月复查头颅CT 未见出血。

【临床思维】
定位病灶和鉴别诊断至关重要
临床定位分析 患者首发症状为突发头痛、呕吐、意识障碍，应考虑蛛网膜下腔出血或大量脑出血。术后患者出现智能障碍，定位在皮层。四肢肌力无明显下降，但患者行走困难，应考虑运动性失用症，定位优势半球顶下小叶、缘上回损伤。而出现语言障碍，应定位在优势半球的语言中枢皮层。
神经解剖定位分析 根据影像学定位在左侧顶叶、顶枕交界，波及额叶。
脑血管定位分析 数字减影血管造影为脑动静脉畸形诊断的金标准。结合脑血管造影，提示大脑前、中、后动脉供血的脑动脉畸形，引流静脉为上矢状窦。
鉴别诊断 首次发病应与蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎、脑外伤等鉴别，头颅CT 可明确为顶枕叶脑出血。脑出血的病因主要有高血压性、淀粉样变、肿瘤、脑血管畸形等。
本例患者出血在脑叶，无高血压病史，年龄小于75 岁，应首先考虑脑血管畸形的诊断，数字减影血管造影即可明确诊断。第一次栓塞术后，患者出现意识水平下降，失读、智能下降，应考虑再出血、脑水肿加重、术后脑血管痉挛、术后感染等。因介入栓塞可能致畸形团未得到完全栓塞，需急诊CT 明确是否有再次出血。患者术后出现智能障碍、性格改变、运动性失用等，应鉴别器质性还是功能性改变。因患者有手术史，可排除功能性精神障碍。