外科手术治疗：居主导地位
目前，外科手术是治疗脑动静脉畸形（AVM）的行之有效手段，包括显微外科手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射疗法及综合治疗，研究报以显微外科手术切除治疗效果最彻底、最可靠。
>>> 显微手术治疗
影响手术效果的最主要因素是脑动静脉畸形的分级、大小、位置、供血动脉来源和数量，以及是否存在深部静脉引流、是否合并动脉瘤、患者的年龄和手术者的经验等。临床多采用Sperzler-Martin 分级，即根据病变大小、与脑功能区的关系和引流静脉因素，提出了几种分级：（1）小型指直径＜ 3 cm，计1 分；中型指直径3 ～ 6 cm，计2 分；大型指直径>6 cm，计3 分。（2）位于功能区计1 分，非功能区计0 分。（3）深部静脉引流1 分，向脑表面引流0 分。以上3 个方面评分相加即为相应级。
Sperzler-Martin 分级Ⅰ、Ⅱ级脑AVM 的自然出血危险性高于外科手术干预，手术治疗对于低级别脑AVM 有突出优势，应积极行手术治疗，手术目标应力争脑全切除AVM；Ⅲ ~ Ⅳ级以上脑AVM 的外科手术危险性高于自然出血，导致严重并发症甚至死亡概率很高，应尽量避免开颅手术；Ⅳ级以上的脑AVM 应根据具体情况决定行综合治疗或保守治疗。对有出血史、病灶较局限、手术易达到而又不累及功能区的患者，应采取积极的手术治疗；以癫痫表现为主、经药物治疗无效者可手术治疗；顽固性头痛及进行性神经功能障碍也适合手术治疗。对位于重要脑功能区或大脑深部，高血流伴动脉瘤或动静脉瘘的脑AVM，主张综合治疗。
>>> 血管内栓塞治疗
近年来，随着导管技术、栓塞材料和造影成像设备的快速发展，血管内栓塞在脑AVM治疗中的作用越来越重要。脑AVM 介人治疗目的：（1） 靶点栓塞，主要针对AVM 内的出血因素（如动脉瘤）进行栓塞，或针对高流量的动静脉瘘进行栓塞，降低病变破裂出血的风险；（2）部分栓塞，主要为减轻症状的姑息治疗，改善患者生活质量；（3）治愈性栓塞，即完全栓塞畸形团，使畸形团和引流静脉不再显影，且必须有长期随访的证据；（4）手术切除前或立体定向放射治疗前栓塞，是综合治疗的一部分，有利于手术或放射外科的治疗。
>>> 立体定向放射外科治疗
立体定向放射外科是利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能质子束从多个角度和方向一次性聚集在靶点组织上，达到损毁靶点治疗疾病的目的。目前使用最多的是γ 刀技术， 它通过放射线使得畸形血管壁内皮细胞受损，肌成纤维细胞增殖，导致血管内膜进行性增厚，后期出现血管内皮细胞变性、玻璃样变、弹力层断裂、管壁硬化，血管进行性狭窄，最终完全闭塞AVM。
立体定向放射外科治疗脑AVM 适应证：（1） 病灶直径＜ 3 cm 或体积＜ 10 ml；（2） 病灶位于脑深部或功能区；（3）手术切除术后或血管内栓塞治疗后病灶残余；（4）全身情况不能耐受开颅手术者。治疗后脑AVM 的闭塞率为50% ～ 80%。立体定向放射外科治疗的早期并发症主要有恶心、头晕、头痛、脑水肿等，晚期并发症有脑出血、癫痫发作、脑囊肿形成等。
γ 刀治疗后脑AVM 的闭塞需2 ～ 3 年甚至更长时间，其间患者仍存在出血风险，但并不增加出血概率。放射外科已被证明在小型AVM 治疗中作用显著；对大型高级别AVM 来说，临床除了采用手术、介入、立体定向放射外科多种手段联合治疗外，在单纯立体定向放射外科方面也尝试采用重复治疗及剂量体积分割等方法以提高疗效，减少并发症。
目前认为，对单一引流及供血的大型AVM 应采取剂量分割方法，以小剂量覆盖整个病灶，1 年后再次治疗即对多引流供血病灶可采取体积分割方法照射，但有关疗效及安全性方面的报道较少，有待进一步研究。

联合介入治疗：有效规避大病灶出血风险
Spetler-Matin Ⅳ ～ Ⅴ 级AVM 往往具有病灶体积大、位置深、位于功能区等特点，以及合并动脉瘤、动静脉瘘等异常结构，使治疗难度及风险都大幅提高。因此一直以来都是神经外科治疗的重大难题，依靠单一治疗手段很难达到治愈目的。尽管证据有限，但对一些AVM 联合应用两种以上的治疗方式，可以提高治疗效果。
血管内栓塞联合显微外科手术治疗大型脑AVM 的效果满意，术前栓塞使脑AVM 的主要供血动脉闭塞，侧支循环未建立，病灶血流量明显减少，术中出血亦明显减少。术前栓塞使病灶周围盗血区恢复血供，恢复扩张小动脉的调节功能，防止术中、术后正常灌注压突破；减小畸形血管闭的体积，阻断和降低畸形血管团的血流，减少出血和水肿等手术并发症的发生；闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘及伴发的颅内动脉瘤，降低其破裂出血的风险；术中可见病灶呈暗灰色，体积明显缩小、质地变硬、张力下降，与周围组织分界明显，病灶分离顺利，对周围脑组织的副损伤小； 术前选择性栓塞AVM 深部高血流的供血动脉和术中较难以控制的深部动脉，可使一部分传统认为难以手术的患者能够进行手术，同时手术及麻醉时间明显缩短，减轻了患者的身心痛苦和经济负担。
对于体积巨大的AVM （病灶直径＞ 6 cm），术前血管内栓塞可以分期、分步进行，栓塞时应注意，栓塞体积一次不可过大，以25% ～ 40% 为佳，以免术后发生正常灌注压突破。栓塞时，应避免误栓引流静脉。如需要进行多次栓塞，间隔时间以1 ～ 2 周为宜。栓塞后2~3周内进行显微外科手术切除病灶。AVM 破裂出血可形成自发性脑内血肿，出血量较大发生脑疝或可能发生脑疝的患者，一般先清除血肿，酌情予去骨瓣减压，二期处理血管畸形。急性期的血管内介入治疗主要是停留在处理供血动脉、畸形团或引流静脉的假性动脉瘤，防止再次破裂出血。而对于颅内血肿及未被完全栓塞的畸形血管团，需二次手术处理。
Weber 等对47 例脑AVM患者术前使用Onyx 通过靶向栓塞深部畸形，平均缩小病灶84％，提供了神经外科安全手术的基础。Fiehler 和Stapf 报告充血性颅内压增高的未破裂脑AVM，一期行术前栓塞和手术切除，有效地降低了颅内压力并取得持久的康复。

中医药：有助全疗程维稳病情
从现代医学讲，若患者因AVM 突发脑出血，出现脑疝症状，首要问题就是清除血肿，避免病情进一步发展，挽救生命。解除病因为避免再次出血的唯一办法。此外，患者还需术前、术后、康复期、后遗症期均贯穿中医药治疗，根据疾病的不同时期、不同阶段干预的环节和靶点也有所侧重。
术前干预目的包括：改善患者整体情况，特别是改善食欲，提高对全麻、介入、开颅手术的耐受力；维持病情平稳，防止脑血管畸形团破裂出血。
术后干预：术中出血较多，气随血脱，患者多表现为气血两虚，因此治疗应补益气血为主，促进术后恢复。如患者出现肺部感染、尿路感染、脑血管痉挛等并发症，需对症处理：或清热化痰，或利尿通淋，或柔肝止痉。
术后遗留感觉障碍、智能下降、肢体乏力、焦虑状态等，应根据此时基本病机，结合患者体质辨证，制定长期治疗方案。
国医大师朱良春认为，脑血管畸形属先天不足，责之于肾，手术损伤脑髓，亦伤之肾精。肾为先天之本，先天不足，后天失养，髓海不充，加之外科手术中电凝、压迫、缝合等方法止血，损伤脑络，络脉不通，血与津液循行受阻，痰瘀互阻清窍清空，则神机不用，故出现昏不识人，不辨亲疏之症。先生认为，在辨证上属于“虚中夹实”之候，因其虚，必须培补气血，滋养肝肾；因其实，气血瘀滞，必须活血化瘀。据此，拟定“健脑散”一方，方用：红人参、制马钱子、川芎各15 g，地鳖虫、当归、甘杞子各21 g，地龙、制乳没、琥珀、全蝎各12 g，紫河车、鸡内金各24 g，血竭、甘草各9 g。上药共研极细末，每早晚各服4.5 g，温开水送下，可连续服2 ～ 3 个月。
如果患者在抗血小板聚集、调节血脂基础上结合中药，即可获得较好的临床结局。术后病情稳定，则进入到神经功能康复阶段，应充分发挥中医的整体优势，给予患者针灸、肢体康复、外用药物薰洗等促进功能恢复。
决策难点分析：先栓塞、后切除
对于供血丰富的已破裂AVM，出血较多者常危及生命，应先开颅清除血肿、减压、解除脑疝，挽救生命；若出血不多、生命体征稳定、意识障碍不严重，可同时切除AVM 和清除血肿。
供血丰富的AVM，由于血流量大，介入栓塞时不主张一次性完全栓塞，否则会诱发血液动力学突然改变，畸形团压力过高而诱发出血。一般主张分次、分步栓塞，保证逐步建立和适应血液动力学，避免大量出血。若采用显微外科手术切除术，供血丰富的AVM 手术将十分困难，因为同一个手术入路并不能暴露、解剖多条血管的供血。对于年轻患者以及功能需求高的AVM 患者，手术应十分小心，避免留下严重的神经功能缺损，如智能、语言等损害。
供血丰富、位于功能区的AVM患者，采用放射治疗也存在一定风险。放射治疗后容易出血，放射定位不准确容易损害功能区。因此如何选择治疗方案，对临床医生是个巨大的考验。
先栓塞，后切除，是常用的决策之一。因为栓塞主要供血动脉后，可以大大减少畸形团的血流量，减轻了术中止血的难度，从而减少了术中出血、损伤功能区的风险。